Kanıta dayalı uygulama becerilerinizi bu PEDro öğreticilerini kullanarak geliştirebilirsiniz:
1. Bir klinik soru nasıl sorulur
Klinik araştırma için arama yapmaya başlamadan önce cevap aradığınız soru hakkında biraz zaman harcamak en iyisidir. Çünkü sorunuzu oluşturmak ve yalın bir hale getirmek, ona cevap olacak araştırmaları bulmayı kolaylaştırır. Bu video öğreticisi, klinik soruların PICO (Patient (Hasta) – Intervention (Müdahale) – Comparison (Karşılaştırma) – Outcome (Sonuç)) formatında nasıl sorulduğunu açıklamaktadır.
2. Çalışma geçerli mi?
Düşük enerjili lazer lateral epikondilit için etkili bir tedavi midir? Germe programları inme sonrası kontraktür gelişimini önlüyor mu? Flutter valve kullanımı postoperatif solunum komplikasyonlarını azaltıyor mu? Bu sorulara kesin cevaplar ancak uygun şekilde tasarlanmış, uygun şekilde yürütülmüş klinik çalışmalar tarafından verilebilir. Maalesef literatür, geçerli sonuçları olan iyi yapılmış çalışmalar kadar, geçersiz sonuçlar ortaya koyan, kötü çalışmalar da içermekte. Okuyucu ikisini birbirinden ayırdedebilmelidir. Bu rehber, geçerlilik sunan klinik çalışmaların kilit özelliklerini (veya “metodolojik filtreleri”) açıklamaktadır.
Fizyoterapi tedavilerinin etkinliğini belirlemeye yönelik bazı çalışmalar basitçe, belirli bir sağlık durumuna sahip olgu grubunu biraraya getirir ve durumun şiddetini tedavi öncesinde ve sonrasında ölçer. Eğer olgular tedavi döneminde iyileşirse, tedavinin etkili olduğu söylenir. Bu yöntemlere başvuran çalışmalar ender olarak tedavi etkinliğiyle ilgili tatmin edici kanıtlar sağlar, çünkü görülen gelişmelerin tedaviye bağlı olduğu, doğal iyileşme, istatistiksel regresyon (insanların durumlarının değişkenliği sonucunda zamanla daha az “aşırı” hale geldiği istatistiksel fenomen), placebo etkileri veya “Hawthorne” etkisi (olguların, araştırmacının duymak istediklerinin bu olduğunu düşünerek iyileştiklerini bildirmeleri) gibi dış değişkenler nedeniyle olmadığı, nadiren kesindir. Çalışmanın geçerliğine yönelik bu tehditlerle başa çıkmanın tek tatmin edici yolu, bir kontrol grubunun olmasıdır. Daha sonra tedaviyi alan ve almayan olgular arasında bir karşılaştırma yapılır.
Kontrollü çalışmaların mantığı genel olarak şudur: dışsal değişkenler tedavi grubuna ve kontrol grubuna aynı derecede etkide bulunacaktır, dolayısıyla, deneyin sonunda gruplar arasında ortaya çıkan herhangi bir fark, tedavi yüzünden olacaktır. Örnek olarak, akut bel ağrılı olguların ağrılarının, hiçbir tedavi uygulanmasa bile kendiliğinden ve hızlıca çözüldüğü genel olarak bilinmektedir. Dolayısıyla olguların bir tedavi yoluyla iyileştiğini basitçe göstermek tedavi etkinliği için bir kanıt oluşturmayacaktır. Tedavi edilen olguların kontrol olgularından daha fazla iyileştiğini gösteren bir kontrollü çalışma, gelişmenin tedavi yüzünden olduğuna yönelik daha kuvvetli bir kanıt oluşturacaktır, çünkü doğal iyileşme her iki grup için de söz konusudur. Tedavi edilen olguların kontrol olgularından daha fazla iyileştiklerinin gözlenmesi, bu olguları iyi eden şeyin doğal iyileşmeden daha fazlası olduğunu gösterir. Kontrollü çalışmalarda, “kontrol” grubunun hiçbir tedavi almaması gerektiği unutulmamalıdır. Sıklıkla, kontrollü çalışmalarda karşılaştırma, konvansiyonel tedavi alan kontrol grubuyla konvansiyonel tedavinin yanında ek bir tedavi alan deney grubu arasında yapılır. Alternatif olarak, bazı çalışmalar konvansiyonel tedavi uygulanan kontrol grubu ile yeni bir tedavi uygulanan deney grubunu karşılaştırır.
Kontrol gruplarının sadece, tedavi ve kontrol gruplarına benzer şekilde etki eden dış değişkenlerin karıştırıcı etkilerine karşı koruma sağladığını bilmek önemlidir. Deneyi yapan kişi çalışma sonucunda gruplar arasında ortaya çıkan farkın tedaviye bağlı olduğundan sadece tedavi ve kontrol gruplarının sonucu belirleyen her yönden aynı olması halinde (tedavi olması veya olmaması dışında) emin olabilir. Pratikte bu, eldeki olgu havuzundan olguları tedavi ve kontrol gruplarına rastgele dağıtarak başarılır. Bu sayede doğal iyileşme gibi dış faktörler tedavi ve kontrol gruplarına hemen hemen aynı derecede etkide bulunur. Aslında, olgular gruplara rastgele dağıtıldığında, tedavi ve kontrol grupları arasındaki fark sadece tedaviye veya şansa bağlı olabilir ve şans faktörünü ekarte etmek, eğer farklılık yeterince büyükse mümkündür, istatistiksel testlerin yaptığı da budur. Tedavi ve kontrol gruplarının karşılaştırılabilirliğinden emin olmak için tek yol budur. Rastgele dağılıma gerçekten tatmin edici bir alternatif yoktur.
Olgular gruplara rastgele dağıtıldığında bile tedavi etkisinin (veya etkisizliğinin) gözlemci yanlılığı yüzünden bozulmadığını garanti etmek gerekir. Bu, araştırmacının bir tedavi etkisine olan inancının bilinçaltından tedavi sonucu ölçümünü bozma ihtimalinin olduğu anlamına gelmektedir. Buna karşı en iyi koruma gözlemciyi “körleştirmek”tir – sonuçları ölçen kişinin, olgunun tedaviyi alıp almadığını bilmediğinden emin olunmalıdır. Genelde, hastalar ve terapistlerin de körleştirilmiş olması istenir. Hastalar körleştirildiğinde, terapinin görünen etkisinin plasebo veya Hawthrone etkisi tarafından oluşturulmadığını bilirsiniz. Çoğu kez, terapiyi uygulayan terapistleri körleştirmek zor veya imkânsızdır. Fakat, terapistlerin körleştirildiği çalışmalarda (mesela, düşük enerjili lazer ile ilgili çalışmalarda terapist uyguladığı şeyin lazer mi yoksa renkli ışık yayan bir alet mi olduğunu bilmediğinde), etkilerin terapistin terapiye olan hevesi yüzünden ortaya çıkmadığını, terapinin kendisi yüzünden oluştuğunu bilirsiniz.
Çalışmanın seyri boyunca çalışmaya devam etmeyen birkaç olgunun (“drop-out: ayrılma”) bulunması önemlidir çünkü ayrılanlar çalışmanın sonuçlarını ciddi bir şekilde bozabilir. Çalışma periyodunda durumu kötüleşen kontrol olguları tedavi arayışıyla çalışmadan ayrılırsa, bu durum kontrol grubunun ortalama sonuçlarını aslında olduğundan daha iyi gösterebilir ve gerçek tedavi etkisi maskelenebilir. Diğer taraftan, eğer tedavi bazı olguların durumunun kötüleşmesine neden olduysa ve bu olgular çalışmadan ayrıldıysa, tedavi gerçekte olduğundan daha etkiliymiş gibi görünebilir. Bundan dolayı, ayrılanlar bir klinik çalışmanın geçerliğine her zaman bir belirsizlik oluşturur. Elbette, ne kadar çok ayrılan varsa, o kadar çok belirsizlik vardır. Temel kural olarak, eğer %15’den fazla olgu çalışmadan ayrıldıysa, çalışma ciddi kusur potansiyeline sahiptir. Bazı yazarlar ayrılanların sayısını rapor etmiyorlar. “Masum olduğu ispatlanana dek suçlu” bilimsel ilkesine dayanarak, bu çalışmaların potansiyel geçersiz oldukları düşünülmelidir.
Özetle, geçerli klinik çalışmalar:
- Olguları tedavi ve kontrol gruplarına rastgele dağıtıyor
- Gözlemcileri ve özellikle de hastaları ve terapistleri körleştiyor
- Az sayıda ayrılan olguya sahip.
Gelecek sefer fizyoterapi tedavisi ile ilgili bir çalışma okuduğunuzda, kendinize çalışmanın bu özellikleri kapsayıp kapsamadığını sorun. Genel bir kural olarak, bu kriterleri karşılamayan çalışmalar geçersiz olabilir ve tedavi etkinliği (veya etkisizliği) konusunda kuvvetli delil oluşturdukları düşünülmemelidir. Kriterleri karşılayan çalışmalar dikkatlice okunmalıdır ve bulguları hafızaya yazılmalıdır!
Çalışma geçerliğini değerlendirme konusunda daha fazla okumak istiyorsanız:
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, et al. Users’ guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of this study valid? JAMA 1993;270:2598-601.
3. Tedavi klinik olarak faydalı mı?
Yukardaki rehber okuyucuların geçerli çalışmaları geçersizlerinden ayırdedebilmede kullanabilecekleri kriter listesini gösteriyor. Metodolojik filtrelerin çoğunu karşılamayan çalışmaların gözardı edilmesi iyi olur. Bu bölüm terapistlerin bu metodolojik filtrelerin çoğunu yerine getiren çalışmaları nasıl yorumlamaları gerektiği konusunu ele almaktadır. Verilmek istenen mesaj, tedavinin sadece istatistik olarak anlamlı etkisinin kanıtını aramanın yeterli olmadığıdır. Çalışmanın bir anlamı olan sonuçları ölçtüğü ve tedavinin olumlu etkilerinin o tedavi için harcanan zaman ve emeğe değecek büyüklükte olduğu konusunda tatmin olmalısınız. Terapinin zararlı etkileri nadir görülmeli ya da az olmalıdır ki, terapi zarardan çok fayda vermiş sayılsın. Son olarak, terapi maliyet-etkin olmalıdır.
Elbette, çalışmanın faydalı olması için terapinin bir anlamı olan etkilerini araştırması gerekir. Bu demektir ki, sonuçlar geçerli şekilde ölçülmüş olmalıdır. Genelde, bir tedavinin asıl değerine, hastaların ihtiyaçlarını karşılama durumuna göre karar verdiğimiz için ölçüm sonuçlarının hastalar adına bir anlam ifade etmesi gerekir. Bu sebeple, düşük enerjili lazerin serotonin seviyesini azalttığını gösteren çalışma, ağrıyı azalttığını gösteren başka bir çalışmadan çok daha az anlamlıdır ve motor eğitimin spastisiteyi azalttığını gösteren bir çalışma, fonksiyonel bağımsızlığı arttırdığını gösteren bir çalışmadan çok daha az faydalıdır.
Tedavi etkisinin büyüklüğü apaçık önemlidir ama sıklıkla gözden kaçırılmaktadır. Bu durum, çoğu klinik çalışma okuyucularının “istatistiksel anlamlılık” ile “klinik anlamlılık” ayırımını kavramamış olmalarından kaynaklanabilir. Belki de bu, klinik çalışma yazarlarının zihinlerinin “p”nin 0.05’ten küçük olup olmadığı konusuyla meşgul olmasından yansıyan bir durumdur. İstatistiksel anlamlılık (“p < 0.05”) tedavi etkisinin, tek başına şans sonucu ortaya çıkan etkiden daha büyük olup olmadığını gösterir. Bu önemlidir (tedavinin görülen etkilerinin tesadüfi olup olmadığını bilmemiz gerekir), ancak tek başına bize etkinin gerçekte ne kadar büyük olduğu hakkında hiçbir şey söylemez. Tedavi etkisinin büyüklüğünü en iyi gruplar arası ortalama farkına bakarak tahmin ederiz. Böylelikle, eğer mobilizasyon hakkındaki farazi bir çalışmada omuz ağrısı 10 cm’lik vizüel analog skalasında (VAS) ölçülmüş ve tedavi grubunda ortalamayı 4 cm, kontrol grubunda ise 1 cm azaltmışsa, ortalama tedavi etkisi tahminimiz VAS’ta 3 cm’lik azalma olacaktır (4 cm – 1 cm = 3 cm). Spor öncesi kasların gerilmesi ile ilgili başka bir farazi çalışmada, germe grubundaki olguların %2’sinin yaralandığı, kontrol grubundakilerin ise %4’ünün yaralandığı belirtilmiş olsun.. Bu durumda, en iyi kanıtımız, germenin yaralanma riskini %2 azalttığıdır (%4 – %2 = %2). Klinik çalışmaların okuyucularının, etkinin klinik açıdan yeterince büyük olup olmadığını anlayabilmeleri için rapor edilmiş etki büyüklüğüne bakmaları gerekir. Hastaların tedaviye tam olarak iyileşme arayışıyla geldikleri (elbette bu genelleme klinik uygulamanın her alanı için geçerli olmayabilir), çoğunun sadece küçük etkisi olan tedavilerle ilgilenmediği unutulmamalıdır.
Bir tedavinin etki büyüklüğüne bakmanın önemli bir ince tarafı vardır. Sonuç ölçümleri ikili sonuçlar (dischotomous outcomes) halinde olan (sonuçların, VAS ağrı ölçümündeki gibi 0-10 arasında herhangi bir değer alan değişkenlerin aksine, ölü veya diri, yaralanmış veya yaralanmamış, huzurevine yatırılmış veya yatırılmamış gibi ikiye bölündüğü sonuçlarla ölçülen) çalışmalarda uygulanır. İkili sonuçları ölçen birçok çalışmada tedavi etkisi farkların yerine oranlara göre rapor edilir. (Bu oran bazen “görece oran” ya da “olasılık oranı” veya “risk oranı” gibi isimlerle anılır). Böylece, bizim farazi germe çalışmamızın bulguları yaralanma riskinde %50 azalma olarak rapor edilecektir (%2, %4’ün yarısı olduğu için). Genellikle, tedavi etkisini oran olarak ifade etme, tedavi etkisini daha büyük göstermektedir. Daha iyi bir ölçüm, iki grup arasındaki farktır. (Aslında, en faydalı ölçüm farkın tersi olabilir. Buna bazen “tedavi için gerekli sayı (TGS)” denir, çünkü bize bir olumsuz olayı önlemek için ortalama kaç hastayı tedavi etmemiz gerektiğini anlatır -– germe örneğinde, TGS 1/0.02 = 50, böylelikle germe yapan her 50 kişide bir yaralanma engellenir).
Bir çok çalışmada tedavinin zararlı etkileri bildirilmiyor (yani, terapinin “yan etkileri” ya da “komplikasyonları”). Bu talihsiz bir durumdur, çünkü raporlarda zararlı etkilerin bulunmaması terapinin zararının olmadığı şeklinde yorumlanır, fakat öyle olmayabilir. Glaziou ve Irwig (BMJ 1995;311:1356-9) tedavi etkilerinin genellikle en çok en ciddi durumdaki hastalara tedavi verildiğinde telaffuz edildiğini tartışmışlardır (örneğin, bronşiyal aspirasyonun solunum arresti riskini azaltma etkisinin, az miktarda sputum retansiyonu olan bir kafa travmalı hastaya nazaran bol sputum retansiyonu olan kafa travmalı hastada daha büyük olması beklenir). Bunun aksine, tedavi riskleri (bu durumda, kafa içi basınç artışı yüzünden), durumun ciddiyetinden bağımsız olarak nispeten sabit olma eğilimindedir. Böylece, ciddi durumdaki hastalara uygulanan tedavi zarardan çok yarar getirme eğilimindedir ve terapistler daha az ciddi durumu olan bir hastada potansiyel olarak ciddi yan etkileri olan bir tedavi vermede nispeten gönülsüz olmalıdır.
Pratikte, klinik çalışmaların zararlı etkilerini belirlemek genellikle zordur çünkü zararlı etkiler nadiren ortaya çıkar ve çalışmaların çoğunun örneklem büyüklüğü, zararlı etkileri ortaya çıktıklarında belirlemek için yetersizdir. Bu yüzden, bir tedavi için gerçekleştirilen iyi randomize kontrollü çalışmalardan sonra bile zararlı etkilerin fazlaca ortaya çıkmadığından emin olmak için tedavi edilen büyük hasta toplulukları üzerinde gerçekleştirilen büyük ölçekli “izlem” çalışmalarının önemli bir rolü vardır. Böyle çalışmalar gerçekleştirilene kadar terapistler potansiyel zararlı tedavileri, özellikle tedaviden nispeten az kazanç sağlayacak gibi duran hastalara uygulama konusunda temkinli olmalıdırlar.
Eleştirel değerlendirmede çok yönlülüğün diğer bir seviyesi de klinik çalışmalar tarafından sunulan etki büyüklüğü tahminlerinin tam ve doğru olmama derecesinin düşünülmesini içerir. Çalışmalar, belirli bir populasyonun temsilcisi olması beklenen olgu örnekleri üzerinde gerçekleştirilir. Yani, bir çalışmanın sağlayabileceği en iyi şey (kusursuz olmayan şekilde kesin olarak) tedavi etkisinin büyüklük tahminidir. Fazla sayıdaki olgu üzerinde yapılan çalışmalar az sayıda olgu üzerinde gerçekleştirilenlere kıyasla daha iyi (daha kesin) tedavi etkisi büyüklüğü tahmini sağlarlar. En iyisi, okuyucuların bir klinik çalışmanın ne anlama geldiğine karar verirken tahminin kesin olmama derecesini gözönüne almalarıdır, çünkü bu belirli bir çalışmadan çıkarılacak sonuçların kesinlik derecesini çoğu kez etkileyecektir. Bunu yapmanın en iyi yolu, çalışma raporunda açıkça verilmemişse, tedavi etkisi büyüklüğü tahmini için güvenlik aralıklarını hesaplamaktır. Etki büyüklüğünün sıkça rastlanan ölçüleri ile ilgili güven aralıklarını hesaplama ve yorumlamanın nasıl yapılacağını gösteren bir rehber, de verilmiştir bakınız:
- Herbert RD. How to estimate treatment effects from reports of clinical trials. I: Continuous outcomes. Aust J Physiother 2000;46:229-35
- Herbert RD. How to estimate treatment effects from reports of clinical trials. II: Dichotomous outcomes. Aust J Physiother 2000;46:309-13.
Güven aralıkları ile ilgilenen okuyucular PEDro’nun güven aralığı hesaplayıcısını indirmeyi faydalı bulabilirler. Hesaplayıcı bir Excel sayfası formundadır.
Bir tedavinin faydasına karar vermenin son kısmı tedavinin maliyet-etkin olup olmadığına karar vermeyi içerir. Bu özellikle, sağlık bakımı devlet tarafından karşılandığında veya sübvanse edildiğinde önemlidir. Sağlık bakımına yönelik tüm yenilikleri (muhtemelen tüm iyi yenilikleri bile) finanse etmek için yeterli kaynak hiçbir zaman olmayacaktır. Bu nedenle, bir tedavinin maliyeti, ona ödenen para nedeniyle sağlık bakımının diğer türlerine harcanamayan paradır. Sınırlı kaynakların mantıklı dağıtımı, paranın dolar başına etkisinin en büyük olduğu yere harcanmasını içerir. Tabii ki etkili olmayan bir tedavi, maliyet-etkin de olamaz. Maliyet-etkinliği belirlemede kullanılan yöntemler bu yazarın uzmanlık alanı dışında olduğundan, bu konuda daha yetkin olan kaynaklara başvurulabilir. Eğer ilgi duyarsanız, aşağıdakileri okuyabilirsiniz:
- Drummond MF, Richardson WS, O’Brien BJ, Levine M, Heyland D. Users’ guide to the medical literature: XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice: A. Are the results of the study valid? JAMA 1997;277:1552-7.
- O’Brien BJ, Heyland D, Richardson WS, Levine M, Drummond MF. User’s guide to the medical literature: XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice: B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1997;277:1802-6.
Bu kısmı özetlemek için:
İstatistiksel anlamlılık, klinik yararlılıkla aynı anlama gelmez. Bir tedavinin klinik olarak yararlı olması için:
- hastaların ilgilendikleri sonuçları etkilemesi gerekir
- harcanan zaman ve emeğe değecek büyüklükte etkileri olmalıdır
- zarardan çok faydası olmalıdır
- maliyet-etkin olmalıdır.
Etki büyüklüğünü değerlendirme konusunda daha fazla okumak istiyorsanız, şuna başvurabilirsiniz:
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, et al. Users’ guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:59-63.
