La campaña #PEDroTacklesBarriers para la fisioterapia basada en la evidencia le ayudará a enfrentar los cuatro mayores obstáculos para la fisioterapia basada en la evidencia:
1. Sobre la campaña
Sobre la campaña. Versión en portugués
Sobre la campaña. Versión en francés
Sobre la campaña. Versión en italiano
La campagna #PEDroTacklesBarriers alla pratica della fisioterapia è disponibile in italiano
Bienvenido a la campaña #PEDroTacklesBarriers para la fisioterapia basada en la evidencia. La campaña le ayudará a enfrentar los cuatro mayores obstáculos para la fisioterapia basada en la evidencia.
Esta campaña fue inspirada por una revisión sistemática reciente realizada por Matteo Paci y colegas que investigaron las barreras para la fisioterapia basada en la evidencia. La revisión incluyó 29 estudios que reportaron las opiniones de casi 10,000 fisioterapeutas. La falta de tiempo fue la barrera más frecuentemente encontrada y fue reportada por el 53% de los fisioterapeutas. Le siguió el idioma (36%), la falta de acceso (34%), y la falta de habilidades estadísticas (31%).
La campaña profundizará en cada uno de los cuatro mayores obstáculos para la fisioterapia basada en la evidencia. Escuchará a fisioterapeutas que han encontrado estas barreras y han desarrollado estrategias para superarlas. También aprenderá más sobre los métodos utilizados para llevar a cabo, analizar, informar e interpretar ensayos controlados aleatorios, para ayudarlo a enfrentar la barrera de la falta de habilidades estadísticas.
Cada mes publicaremos consejos sobre cómo abordar una barrera particular para la fisioterapia basada en la evidencia. Alentamos a los fisioterapeutas de todo el mundo a trabajar colaborativamente para implementar las estrategias más relevantes en su práctica.
La campaña concluirá con algunos ejemplos del mundo real sobre cómo los fisioterapeutas han superado estas barreras y han utilizado la evidencia para realizar cambios positivos en su práctica y mejorar los resultados de sus pacientes.
#PEDroTacklesBarriers cuenta con el apoyo de World Physiotherapy, la Australian Physiotherapy Association, Società Italiana di Fisioterapia, Société Française de Physiothérapie, y la Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
Únase a nosotros en la campaña ‘PEDroTacklesBarriers para la fisioterapia basada en la evidencia’ para ayudar a abordar las mayores barreras para la fisioterapia basada en la evidencia.
2. Tiempo
La falta de tiempo es la barrera más común para la fisioterapia basada en la evidencia. Muchos factores contribuyen a esto, incluida una alta carga de trabajo, prioridades competidoras, eficiencia en los 5 pasos de la fisioterapia basada en la evidencia (Preguntar, Adquirir, Evaluar, Aplicar, Evaluar), falta de recursos, falta de confianza y sentirse abrumado por la cantidad de evidencia y el proceso de cambio de práctica.
Diez clínicos comparten algunas estrategias que utilizan para abordar la barrera de la falta de tiempo en la campaña #PEDroTacklesBarriers para la fisioterapia basada en la evidencia.
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Nosipho Zumana Mtotoba Hospital Provincial de Mafikeng, Sudáfrica Nosipho enfatiza la calidad sobre la cantidad. Ella dice que “en la vida no todos tienen tiempo, pero intentamos acomodar y hacer lo que podemos dentro del tiempo que se nos da.” |
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Kate Scrivener Centro de Rehabilitación Concéntrica, Australia Una estrategia clave para abordar la barrera del tiempo sugerida por Kate es utilizar la investigación sintetizada. Kate dice que “las guias proporcionan la evidencia más importante para la práctica clínica” y que “las revisiones sistemáticas tienen el potencial de ser lo suficientemente sólidas como para cambiar lo que hacemos en la práctica clínica.” |
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Nicholas Draheim Soluciones de Movimiento, Australia Nick sugiere hacer que la evidencia sea parte de las reuniones de su personal mediante “la identificación de áreas en las que el equipo necesite desarrollar conocimientos y habilidades y asignar al personal la tarea de llevar investigación clínica relevante de alta calidad a la reunión”. |
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Michele Marelli Università degli Studi del Molise, Italia Michele dedica tiempo a leer nuevos artículos. Él dice que “especializarse en campos específicos en el cuidado musculoesquelético” también le ha ayudado a abordar la barrera del tiempo. |
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Daniel Treacy Distrito de Salud Local del Sudeste de Sídney, Australia Daniel sugiere un club de revistas que se centre en una práctica o pregunta durante un período de tiempo para facilitar la implementación. Daniel enfatiza “que, además de leer investigaciones relevantes, los clubes de revistas deben incluir la planificación y la prueba de cómo se implementan las nuevas prácticas en la apretada agenda de trabajo de la clínica”. |
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Nehal Shah Hospital y Centro de Investigación Memorial de Bhopal, Bhopal, India Estar en una rutina de leer artículos ha hecho que Nehal sea más eficiente. Cada mañana pone un artículo en su bolsillo para que esté a mano cuando tenga algo de tiempo libre. |
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Govinda Nepal Hospital de la Universidad de Katmandú, Nepal Al igual que muchos fisioterapeutas, Govinda tiene un largo desplazamiento al trabajo. Utiliza este tiempo de viaje para leer investigaciones de alta calidad. |
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Yvette Black Hospital Bloomfield, Servicio de Salud Orange, Australia Una mentora le dijo una vez a Yvette “no es que no tengas tiempo, necesitas cambiar la perspectiva y hacer tiempo”. Ella sugiere usar su agenda para hacer que considerar que la evidencia sea una parte normal de su rutina. |
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Sean Kaplan Home visiting physiotherapist, South Africa Sean seeks to “know what you don’t know.” You can collaborate with colleagues or friends to take action on this using relevant evidence. |
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Laura Crowe-Owen Terapia para la Vida, Australia Laura proporciona algunos consejos excelentes para el uso estratégico de las redes sociales. Las sugerencias incluyen “seguir a investigadores que produzcan artículos significativos, en lugar de a la persona más ruidosa en la habitación, y siempre leer los artículos”. Este mes, otros siete clínicos hablan sobre cómo abordan la barrera del tiempo para la campaña #PEDroTacklesBarriers de fisioterapia basada en la evidencia. |
Otros siete clínicos hablan sobre cómo abordan la barrera del tiempo para la campaña #PEDroTacklesBarriers de fisioterapia basada en la evidencia.
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John Tan Hospital General de Singapur, Singapur John recomienda encontrar colegas afines que te estimulen para ayudar a abordar la barrera del tiempo. Él dice que “es importante mantenerse curioso y comprometido, además de desarrollar el hábito de la indagación”. |
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Fairuz Boujibar Hospital Universitario de Rouen, Francia Fairuz piensa que dedicar 30 minutos al día a pensar en la evidencia está al alcance de muchos fisioterapeutas. Ella dice que “tener estudiantes de fisioterapia en tu departamento es una oportunidad para el aprendizaje mutuo”. |
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Francesco Ferrarello Azienda Usl Toscana Centro, Italia Francesco sugiere que “leer regularmente facilitará las cosas y aumentará la confianza”. Si eres nuevo en la lectura de investigaciones, comienza leyendo un artículo relevante por mes. |
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Alison Hoens Universidad de British Columbia, Canadá Alison es una Corredora de Conocimiento en Fisioterapia, una posición parcialmente financiada por la Physiotherapy Association de Columbia Británica. Ella dice “involúcrate en tu asociación profesional para acceder a recursos y conocer a personas que están profundamente comprometidas”. |
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Ruth Chua Hospital General de Singapur, Singapur Ruth nos recuerda que la práctica basada en la evidencia ayudará a garantizar que el tratamiento sea efectivo y beneficie a tus pacientes. Ruth dice que “inscribirse en un programa de residencia brinda muchas oportunidades para implementar la evidencia en la práctica”. |
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Matt Jennings Distrito de Salud Local del Sudoeste de Sídney, Australia Matt ofrece algunas orientaciones a nivel del sistema para usar el tiempo que tienes para marcar la diferencia. Él dice que “la cultura en torno al tiempo es realmente importante, lo que priorices y cómo apoyes a los equipos para brindar la mejor atención es esencial”. |
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Harriet Shannon University College London, Reino Unido Harriet piensa que el espíritu de equipo es fundamental para disponer de tiempo. Ella dice “comienza con una decisión del equipo de que vamos a ser los agentes del cambio que implementarán la práctica basada en la evidencia”. |
3. Idioma
El idioma es una barrera importante para acceder e implementar la fisioterapia basada en la evidencia en muchos países, siendo el inglés el idioma dominante utilizado para publicar y difundir investigaciones y guias basadas en la evidencia.
Cinco fisioterapeutas y grupos de fisioterapia comparten cómo han abordado la barrera del idioma para la campaña #PEDroTacklesBarriers de fisioterapia basada en la evidencia.
Tiê Parma Yamato, Brazil
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Tiê Parma Yamato es una investigadora donde el inglés es su segundo idioma. Tiê priorizó aprender inglés para superar la barrera del idioma, ya que la mayoría de las investigaciones se difunden en inglés. Inicialmente, dependía en gran medida de servicios de traducción (es decir, Google Translate), tomó cursos de inglés y leyó mucho en inglés. Viajó a Australia para sumergirse aún más en el idioma inglés. A medida que se familiarizaba más con el idioma, se involucraba con un vocabulario y debates más complejos, lo que le daba una comprensión más profunda de la literatura y la práctica basada en la evidencia. |
Zbyszek Wroński, Poland
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PEDro ha sido traducido recientemente al polaco, lo que ha llevado a un gran aumento en las búsquedas relacionadas con PEDro desde Polonia y ha aumentado la accesibilidad de la práctica basada en la evidencia entre los fisioterapeutas polacos. El recurso de PEDro se utiliza ahora en cursos de fisioterapia en Polonia para enseñar y promover la práctica basada en la evidencia. La accesibilidad a la investigación ha mejorado con este recurso, sin embargo, el idioma sigue siendo una barrera ya que la mayoría de los artículos de investigación se publican en inglés. |
Cynthia Srikesavan, India
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Un pequeño grupo de fisioterapeutas de habla tamil capacitados en Tamil Nadu, en el sur de India, ha estado llevando a cabo un club de revistas virtual mensual desde 2020. Una estrategia que utilizan para superar la barrera del idioma es usar tanto el inglés como el tamil durante sus clubes de revistas. Por ejemplo, introducen la estructura y los conceptos iniciales del artículo en tamil, realizan sus presentaciones más formales en inglés y terminan con discusiones grupales más amplias en tamil. Esto, entre otras estrategias, mejora su inglés y su comprensión de la fisioterapia basada en la evidencia. |
Anne-Kathrin Rausch, Germany
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Physioscience es una plataforma que publica investigaciones en idioma alemán y es la publicación oficial de la German Society for Physiotherapy Science. Para hacer la investigación más accesible, Physioscience publica trabajos tanto en alemán como en inglés. En cada número, Physioscience publica tres artículos “Gelesen & Kommentiert”. Estos artículos están en alemán e incluyen un resumen del trabajo publicado, seguido de una evaluación crítica y un comentario para discutir el tema en el contexto de la fisioterapia en Alemania, Austria y Suiza. |
Nynke Swart, the Netherlands
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Nynke Swart dice que el KNGF (Royal Dutch Society for Physical Therapy) ha desarrollado 16 guias clínicas que son relevantes para la práctica de la fisioterapia en los Países Bajos. Al desarrollar guias, se centran principalmente en estudios en neerlandés e inglés. La evidencia, junto con otras consideraciones, se traduce en recomendaciones fáciles de usar para los fisioterapeutas por un grupo de expertos. El KNGF difunde sus guias tanto en neerlandés como en inglés para aumentar la accesibilidad. |
4. Falta de acceso
La fisioterapia basada en la evidencia no puede implementarse si existen barreras para acceder a la investigación. A continuación, se presentan dos videos sobre estrategias para abordar la barrera de acceder a artículos de texto completo. El primero se enfoca en acceder al texto completo utilizando los enlaces en PEDro. El segundo describe estrategias que utilizan otros métodos que no son PEDro.
El acceso a artículos de texto completo es crucial para todos los profesionales de la salud que intentan proporcionar atención basada en la evidencia. Se necesitan artículos de texto completo para evaluar la calidad y aplicabilidad de la investigación para una pregunta clínica. También se necesitan para una descripción detallada de la intervención.
Cuando una búsqueda en PEDro localiza un artículo de interés, al hacer clic en el enlace del título se muestra su página de “Resultados de búsqueda detallados”. En 2022, hemos estimado recientemente el porcentaje de artículos en PEDro que tienen acceso gratuito al texto completo a través de estos enlaces. El acceso al texto completo gratuito estaba disponible para el 60% (intervalo de confianza del 95%: 53% a 67%) de los artículos muestreados. Esto es más alto que el acceso gratuito al texto completo que estaba disponible a través de PubMed (47%, intervalo de confianza del 95%: 40% a 54%).
Proporcionamos hasta 5 enlaces al texto completo para cada artículo en PEDro. El número de enlaces dependerá de si el artículo está indexado en PubMed o PubMed Central, si el artículo tiene un número DOI y si la revista tiene un sitio web. Estos enlaces pueden dar acceso al texto completo gratuito, o puede necesitar una suscripción a la revista o pagar para ver el artículo. El acceso al texto completo gratuito está determinado por los editores de la revista. Los enlaces al texto completo en PEDro se enumeran en orden de probabilidad de acceder al texto completo gratuito, siendo los enlaces de la parte superior de la lista más propensos a enlazar al texto completo gratuito que los enlaces al final de la lista.
Los enlaces son:
1. PubMed Central
PubMed Central es un archivo de texto completo gratuito de literatura de revistas biomédicas producido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. En enero de 2022, contenía más de 7,6 millones de artículos de texto completo que han sido publicados en revistas que tienen un acuerdo con PubMed Central para archivar su contenido. Haciendo clic en el enlace “PubMed Central” en la página de “Resultados de búsqueda detallados” de PEDro lo llevará directamente al artículo en PubMed Central. Es posible que pueda ver el artículo de texto completo en este sitio web o abrir el artículo en formato de documento portátil (PDF) haciendo clic en un enlace.
2. DOI
Esta es la sigla de Identificador de Objeto Digital, una cadena alfanumérica única asignada por la Fundación DOI Internacional para identificar contenido y proporcionar un enlace persistente a su ubicación en internet. Haciendo clic en el enlace “DOI” en la página de “Resultados de búsqueda detallados” de PEDro lo llevará directamente al artículo en el sitio web de la revista. No todas las revistas permitirán acceder al texto completo de forma gratuita. En este caso, es posible que se le solicite iniciar sesión o pagar para acceder al artículo. Si se requiere una suscripción, es posible que pueda acceder al artículo a través de la biblioteca proporcionada por su universidad o servicio de salud de su biblioteca médica local.
3. PubMed
Producido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, PubMed es una base de datos gratuita que contiene más de 34 millones de citas y resúmenes de literatura biomédica. El enlace “PubMed” en la página de “Resultados de búsqueda detallados” de PEDro lo llevará a la entrada de PubMed para el artículo. Esta entrada de PubMed puede contener enlaces al texto completo desde otras fuentes.
4. Localizador de PDF
Algunos motores de búsqueda en internet están diseñados para encontrar documentos PDF gratuitos. En PEDro hemos creado un enlace que utiliza PDFSearchEngine.net para buscar copias PDF gratuitas del artículo. Haciendo clic en el enlace “Localizador de PDF” en la página de “Resultados de búsqueda detallados” de PEDro lo llevará a los resultados de búsqueda generados por PDFSearchEngine. Estos resultados están clasificados por su relevancia utilizando un algoritmo incorporado. Tendrá que revisar la lista de resultados de búsqueda para ver si hay un enlace al texto completo disponible para su artículo de interés. Sugerimos que consulte las dos primeras páginas de resultados de búsqueda.
5. Editorial
La última opción para acceder al texto completo es a través del sitio web de la revista utilizando el enlace “editor” en la página de “Resultados de búsqueda detallados” de PEDro. Acceder al texto completo requerirá una navegación adicional a través del sitio web de la revista para localizar el número en el que se publica su artículo objetivo. No todas las revistas permitirán acceder al texto completo de forma gratuita. En este caso, es posible que se le solicite iniciar sesión o pagar para acceder al artículo.
Saurab Sharma, Nepal
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Como fisioterapeuta, investigador y educador en Nepal, Saurab Sharma a menudo se enfrentaba a barreras para acceder a artículos de investigación de texto completo que están detrás de una “barrera de pago”. Saurab ofrece algunas soluciones innovadoras sobre cómo acceder a artículos de texto completo de forma gratuita en países de ingresos bajos y medianos donde los recursos son escasos. Por ejemplo, los archivos digitales como PubMed Central o Hinari proporcionan opciones para buscar artículos en idiomas específicos y pueden proporcionar acceso gratuito a artículos de texto completo. Otros buenos recursos para acceder a artículos de texto completo gratuitos son revistas o editoriales que publican artículos de “acceso abierto”, como el Journal of Physiotherapy, PLoS y BMC. La Base de Datos de Evidencia en Fisioterapia también proporciona enlaces para acceder a artículos de texto completo, algunos disponibles gratuitamente. La investigación publicada en 2022 mostró que PEDro proporciona acceso al 60 % de los artículos muestreados de la base de datos de PEDro, en comparación con PubMed, que proporciona acceso al 47 % de los artículos de texto completo. En este video, Saurab explora estos recursos y otras estrategias para abordar la barrera del acceso. |
5. Falta de habilidades estadísticas
La falta de habilidades estadísticas es una barrera común para interpretar la evidencia e implementar la fisioterapia basada en la evidencia. Tres fisioterapeutas investigadores, incluido el Editor Científico de Journal of Physiotherapy, abordan la barrera de la falta de habilidades estadísticas al discutir los métodos utilizados para llevar a cabo, analizar, informar e interpretar ensayos controlados aleatorios.
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Aidan Cashin Fisiólogo del ejercicio e investigador, Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia Área de práctica: Efectividad comparativa de intervenciones para personas con dolor crónico |
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Kate Scrivener Fisioterapeuta, educadora e investigadora, Universidad de Macquarie, Australia Área de práctica: Intervención y investigación en fisioterapia post-ictus |
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Mark Elkins Editor Científico del Journal of Physiotherapy Área de práctica: Terapias físicas y farmacológicas en enfermedades respiratorias y mejorar la comprensión y aplicación de las investigaciones publicadas por parte de los clínicos |
Interpretación de efectos comparativos en ensayos
Los ensayos controlados aleatorizados de alta calidad son una gran fuente de evidencia para respaldar decisiones clínicas sobre qué tratamiento puede ser mejor para los pacientes con los que trabajas. Al interpretar los hallazgos de los ensayos, es importante considerar tanto cómo se informan los resultados como con qué se compara el tratamiento.
Los resultados de los ensayos a menudo se miden y se informan como el cambio “dentro del grupo” en los resultados o como la diferencia “entre los grupos” en los resultados. La distinción entre la comparación dentro del grupo y la comparación entre grupos es crítica al interpretar los resultados de los ensayos. La diferencia entre grupos representa el efecto del tratamiento porque no incluye la historia natural, la regresión a la media y los efectos no específicos de recibir atención que se incluyen en el cambio dentro del grupo.
El efecto del tratamiento en los ensayos siempre es comparativo, lo que significa que el beneficio (o daño) del tratamiento se interpreta en relación con los otros tratamiento(s) en el ensayo. Este es un problema importante porque la elección del grupo de comparación tendrá una gran influencia en la interpretación del tamaño del efecto y si la comparación fue una prueba imparcial el tratamiento.
Elegir el grupo de comparación ideal no es sencillo y está fuertemente influenciado por la pregunta de investigación (abarcando el espectro de la investigación de eficacia a efectividad). Por ejemplo, la atención basada en guías puede ser un comparador adecuado si los investigadores estaban interesados en investigar si el tratamiento era mejor que la práctica actual.
La elección del grupo de comparación también es importante cuando se sintetizan ensayos en revisiones sistemáticas. Es importante que los metaanálisis de revisiones sistemáticas combinen ensayos con tratamientos similares y ensayos que tengan grupos de comparación similares.
Comprensión de la importancia del enmascaramiento en los ensayos
Hay numerosas partes interesadas involucradas en cualquier ensayo clínico. Estas incluyen a pacientes y participantes, terapeutas, investigadores, evaluadores de resultados y estadísticos. Las partes interesadas son una fuente de sesgo en los ensayos. Esto se debe a que pueden influir consciente o inconscientemente en los procedimientos o resultados en función de saber si a un paciente se le ha asignado al grupo de intervención o de control. Para minimizar los sesgos, un ensayo puede “enmascarar” a las partes interesadas sobre a qué grupo se asignan los participantes. El enmascaramiento se considera exitoso si la parte interesada no puede distinguir entre los tratamientos aplicados a los grupos.
Tres personas o grupos importantes para enmascarar en ensayos clínicos incluyen a los:
1. Paciente o participante: donde el paciente no sabe si está recibiendo la intervención o el control
2. Terapeuta: donde el terapeuta no sabe si está administrando la intervención o el control
3. Evaluador: donde el evaluador de resultados no sabe si el participante evaluado ha recibido la intervención o el control
En la mayoría de los ensayos de fisioterapia, es muy difícil enmascarar a los participantes y terapeutas. Por ejemplo, si las intervenciones son físicas o activas (por ejemplo, ejercicio), los participantes sabrán que están recibiendo la intervención y los terapeutas sabrán si la están administrando. En cuanto al enmascaramiento del evaluador, el enmascaramiento es exitoso si el evaluador no sabe a qué grupo se ha asignado al paciente y las medidas de resultado son objetivas (por ejemplo, rango de movimiento pasivo). Sin embargo, cuando las medidas de resultado son informadas por el paciente o autoinformadas (por ejemplo, dolor), el evaluador se considera enmascarado si el paciente estaba enmascarado.
Los estudios informan frecuentemente de la ocurrencia de enmascaramiento en el título o resumen utilizando términos como “simple ciego” o “doble ciego”. Sin embargo, hay un uso inconsistente de estos términos. Por ejemplo, un ensayo “doble ciego” puede haber enmascarado a los terapeutas y evaluadores de resultados, mientras que otro puede haber enmascarado a los pacientes y estadísticos. Los lectores deben investigar qué elementos de un ensayo clínico han sido enmascarados y los autores deben evitar esta terminología ambigua y declarar explícitamente quién fue enmascarado.
Algunos ensayos clínicos intentan enmascarar a los pacientes respecto al grupo asignado proporcionandoles intervenciones de control que son similares a las intervenciones activas. Para evaluar la similitud percibida de la intervención de control y la activa, algunos estudios informan sobre la “credibilidad del tratamiento”, donde se pregunta a los pacientes ‘¿Cómo de convencidos están de haber recibido una terapia activa? Una credibilidad del tratamiento similar entre las intervenciones activa y de control generalmente indica un enmascaramiento exitoso.
En un ensayo clínico pueden enmascarse muchas personas. Aunque el enmascaramiento ayuda a minimizar los sesgos, a menudo es difícil enmascarar a todas las personas. Los lectores necesitan evaluar cómo la falta de enmascaramiento podría influir en la realización y la presentación de un ensayo.
Comprensión del análisis de intención de tratar en un ensayo
La intención de tratar es un enfoque para analizar resultados en ensayos controlados aleatorizados. Intención de tratar significa que todos los participantes que son asignados al azar son incluidos en el análisis estadístico y son analizados de acuerdo al grupo al que fueron asignados originalmente, independientemente del tratamiento (si lo hubiera) que recibieron. La intención de tratar es el enfoque recomendado para analizar los datos de ensayos controlados aleatorizados.
Ejemplo:
En un ensayo aleatorizado hipotético, 100 participantes con dolor lumbar agudo fueron asignados al azar para recibir consejos para mantenerse activos o reposo en cama. El resultado principal fue el dolor lumbar, evaluado al inicio y a las 4 semanas. Las características demográficas y clínicas de los participantes (por ejemplo, edad, sexo, puntuaciones de dolor, duración del dolor, etc.) fueron similares en ambos grupos al inicio.
A las 4 semanas, 10 participantes no pudieron ser contactados (7 en el grupo de reposo en cama) y, por lo tanto, no tenían datos en el seguimiento. Además, 10 participantes no siguieron la intervención a la que inicialmente se les asignó: 3 pacientes asignados al grupo de consejos para mantenerse activos descansaron en cama y 7 participantes en el grupo de reposo en cama permanecieron activos.
Existe la idea equivocada de que la mejor manera de analizar los datos de este ensayo hipotético sería excluir a los participantes que no contribuyeron con datos en el seguimiento y aquellos que no cumplieron la intervención. Ese enfoque es incorrecto ya que introduce sesgos en los resultados del ensayo y no representa lo que sucede en la práctica clínica diaria.
¿Por qué es importante el análisis de intención de tratar en un ensayo clínico?
Ambos grupos en el ensayo hipotético eran similares en relación con características demográficas y clínicas clave. Excluir a los participantes que se perdieron en el seguimiento puede crear un desequilibrio en estas características importantes, lo que a su vez sesgará los resultados del ensayo. Por ejemplo, quizás los participantes que se perdieron en el seguimiento tenían un dolor más severo y no vieron ningún beneficio con los tratamientos recomendados, por lo que decidieron ignorar las solicitudes de datos por parte de los investigadores para los datos. Excluirlos del análisis desequilibraría una característica clínica clave (intensidad del dolor), ya que había más participantes con dolor más severo que se perdieron en el seguimiento en el grupo de reposo en cama. Es probable que esto genere efectos de tratamiento sesgado. El análisis de intención de tratar evita este problema al preservar los grupos originales.
En la práctica clínica, es común que los pacientes no hagan lo que los clínicos les recomiendan, es decir, la adherencia rara vez es perfecta. Excluir a los participantes del ensayo que no se adhirieron a las intervenciones asignadas (también conocido como ‘análisis por protocolo’) crea un escenario artificial de adherencia perfecta que no representa la práctica clínica e introduce sesgo en los resultados, que típicamente están sobreestimados. Si la adherencia a los tratamientos es pobre, los análisis por intención de tratar pueden subestimar la magnitud del efecto del tratamiento que ocurrirá en pacientes que se adhirieron al tratamiento.
Entendiendo los intervalos de confianza
¿Qué precisión tiene el efecto reportado de una intervención en un ensayo para mi paciente?
El objetivo de los estudios que comparan los efectos de los tratamientos es proporcionar a los lectores una idea de qué sucedería si un paciente recibiera un tratamiento versus otro. El estudio hace esto produciendo una “estimación del efecto”. Para medidas continuas, esta es la diferencia entre grupos; la puntuación media de resultado para el grupo de intervención menos la puntuación media de resultado para el grupo de control. Tenga en cuenta que aquí no estamos hablando de valores p, por diversas razones los valores p no son útiles para informar las decisiones de tratamiento.
Sin embargo, es importante reconocer que el efecto en el estudio proviene de una muestra de estudio. Una implicación de esto es que lo mejor que pueden hacer los investigadores es proporcionar una estimación del efecto en toda la población. Todas las estimaciones son imprecisas, e importa cuán imprecisas puedan ser. La herramienta más importante y útil que tienen los investigadores para describir la precisión de una estimación del efecto es el intervalo de confianza.
Los intervalos de confianza a menudo se interpretan de manera incorrecta. No representan el rango de efectos que experimentará el 95% de los pacientes, ni los efectos más grandes y pequeños que un paciente individual puede esperar.
La explicación técnica de un intervalo de confianza es bastante complicada, pero hay una manera de interpretarlos que es lo suficientemente cercana para propósitos clínicos. El intervalo de confianza es el rango de valores en el que es más probable que caiga el efecto poblacional. Entonces, si un ensayo tiene una diferencia media entre grupos de 2 puntos, con un intervalo de confianza de 1 a 3, entonces la mejor estimación del efecto del tratamiento es de 2 puntos, pero podría estar entre 1 punto y 3 puntos.
Para un clínico, el rango de efectos plausibles (valores dentro del intervalo de confianza) puede formar parte de la discusión con un paciente sobre las opciones de tratamiento para llegar a una decisión compartida.
6. Reuniendolo todo
Los dos últimos meses de la campaña mostrarán historias de éxito de cómo los fisioterapeutas han superado diferentes barreras para asegurar que los pacientes reciban atención basada en la evidencia. Este mes cubrimos historias de éxito desde una perspectiva clínica individual en los campos de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y oncología.
Kate Scrivener (fisioterapeuta consultora en Sídney, Australia) presenta cómo la implementación de guias de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares ayudó a su paciente (Sharon) a conseguir una función significativa después de un accidente cerebrovascular.
- El contexto: Sharon era una sobreviviente de un accidente cerebrovascular de unos 40 años que inicialmente estaba muy discapacitada y fue dada de alta a un centro de atención para personas mayores. Afortunadamente, las instalaciones contaban con un centro de rehabilitación.
- La evidencia: Las guias de práctica clínica basadas en la evidencia sobre rehabilitación de accidentes cerebrovasculares recomiendan práctica de alta intensidad, intensiva y de tareas específicas.
- Las barreras para la implementación: Sharon tenía varias discapacidades, incluidos problemas de planificación motora y espasticidad severa, lo que hacía que la implementación de las recomendaciones de las guias fuera todo un desafio. Como resultado, inicialmente necesitaba a dos personas para ponerse de pie y no podía caminar.
- La solución: Con mucha resolución de problemas y ensayo y error, Kate y su equipo encontraron una manera de asegurar que Sharon realizara prácticas intensivas y específicas de tareas. Las estrategias clave incluyeron usar prácticas de tareas completas (vs. parciales) vinculadas a actividades diarias significativas para superar el problema de planificación motora y uso de una férula para garantizar que su rodilla permaneciera extendida durante la práctica de bipedestación y la marcha.
- Los resultados: Entre 6 y 12 meses después de su accidente cerebrovascular, Sharon pasó de caminar con ayuda, a hacerlo sin ella, y posteriormente a caminar fuera del centro. Finalmente dejó el centro de atención para personas mayores y ahora vive sola en un alojamiento con apoyo.
Rohit Raykar (fisioterapeuta recién graduado de primer año, Sídney, Australia) presenta cómo la evidencia aumentó la motivación de una superviviente de cáncer para hacer ejercicio.
- Contexto: Rohit era un estudiante en prácticas y estaba tratando a una mujer de unos 60 años que había tenido cáncer de ovario. Debido a su quimioterapia, sufría de fatiga severa.
- Los obstáculos para la implementación: La paciente fue intervenida de una histerectomía para extirpar los ovarios afectados por el cáncer y Rohit la estaba tratando para animarla a hacer ejercicio después de la operación. La paciente estaba muy reacia a participar en un programa de ejercicios debido a la fatiga y a experiencias negativas pasadas al hacer ejercicio con fatiga.
- La evidencia: A Rohit se le había dicho que el ejercicio era beneficioso para las personas con cáncer, pero quería ver la evidencia por sí mismo. Usando sus habilidades de búsqueda y evaluación, encontró una revisión sistemática de alta calidad sobre los efectos del ejercicio para las personas con cáncer. La revisión mostró que el ejercicio tiene numerosos beneficios, incluyendo la reducción del aumento de peso, la disfunción cognitiva, el linfedema y el riesgo de recurrencia del cáncer y cánceres secundarios, por nombrar algunos.
- La solución: Rohit comunicó esta evidencia a su paciente en la próxima sesión y ella quedó asombrada por los beneficios. Rohit la tranquilizó diciéndole que cualquier cantidad de ejercicio era un buen punto de partida y que podía aumentarlo gradualmente con el tiempo.
- Los resultados: Rohit derivó a la paciente a un fisioterapeuta especializado en ejercicio ambulatorio donde con el tiempo pudo aumentar gradualmente sus niveles de actividad.
Asheigh (fisioterapeuta en práctica privada en Toowoomba, Australia) presenta cómo el uso de recomendaciones de las guias sobre rehabilitación de accidentes cerebrovasculares para modificar su programa de ejercicios ayudó a su paciente (Wendy) a mejorar su capacidad de caminar después de un accidente cerebrovascular. Wendy también compartió su perspectiva sobre los cambios en el programa de ejercicios y su mejora.
- Contexto: Wendy tiene unos 60 años y tuvo un accidente cerebrovascular hace 5 años. Estaba caminando 1 km al día después de algunos años de rehabilitación pero quería volver a caminar 5 km como antes del accidente cerebrovascular.
- El problema: Ashleigh notó que Wendy había alcanzado un punto de estancamiento en su mejoría después de algunos años de rehabilitación. Wendy estaba haciendo principalmente hidroterapia y solo estaba haciendo 1-3 series de ejercicios que no eran específicos para las tareas (por ejemplo, extensiones de piernas, sentarse para levantarse). Ashleigh decidió buscar evidencia para ver si podía hacer algo diferente.
- La evidencia: La guía de práctica clínica basada en la evidencia más reciente sobre rehabilitación de accidentes cerebrovasculares recomienda la práctica de alta intensidad, intensiva y específica para las tareas. Ashleigh encontró que la guía era fácil de usar para ayudar a adaptar el programa de Wendy para tener ejercicios más específicos de tareas relevantes para sus objetivos.
- Los obstáculos para la implementación: Ashleigh sugirió que Wendy necesitaba hacer más entrenamiento en tierra en lugar de hidroterapia. Sin embargo, a Wendy le gustaba la hidroterapia y había hecho muchos nuevos amigos allí. Había necesidad de encontrar un equilibrio entre lo que Wendy quería hacer y lo que necesitaba hacer para alcanzar sus objetivos.
- Los resultados: La velocidad de la marcha mejoró de 0,8 m/s a 1,3 m/s en el transcurso de unos meses y la distancia de la marcha mejoró de 1 km a 2 km por día.
Nuestro último mes presenta cómo un equipo de fisioterapia implementó la fisioterapia basada en la evidencia en su servicio.
Nicole Stockill (fisioterapeuta en el Hospital de Toowoomba, Australia) presenta los cambios realizados en una clase de equilibrio en línea con la práctica basada en la evidencia.
Maddie Jaeger , fisioterapeuta en el Hospital de Toowoomba, Australia. Maddie comparte su experiencia trabajando en un equipo de fisioterapia que implementó atención basada en la evidencia en su servicio de clases de equilibrio. Maddie describe las características de la clase, cómo los participantes enfrentaron los desafíos y la intensidad de la clase, los cambios en los resultados medidos en los participantes y el logro de sus objetivos.
Esperamos que hayan disfrutado de las estrategias y consejos compartidos para ayudarles a superar las barreras para la fisioterapia basada en la evidencia.
PEDro reconoce la labor de Joshua Zadro en la coordinación de esta campaña. También reconocemos a todos los contribuyentes de la campaña, al trabajo de traducción de Mariana Nascimento Leite, Junior Vitorino Fandim (portugués), Leonardo Pellicciari, Francesco Ferrarello, Michele Marelli, Matteo Paci, Paolo Pillastrini (italiano), Elodie Louvion, Magda Costa Castany, Céline Lesage, Matthieu Guémann y Guillaume Galliou (francés), al comité de educación y capacitación de PEDro y al apoyo de producción de PEDro de Geraldine Wallbank, Courtney West y Anne Moseley.
