#PEDroTacklesBarriers to EBP

La campagne #PEDroTacklesBarriers à la physiothérapie fondée sur des données probantes vise à surmonter les quatre principaux obstacles à la physiothérapie fondée sur des données probantes:

A propos de la campagne
Le temps
La langue
Le manque d’accès
Le manque de compétences statistiques
Mise en commun

1. A propos de la campagne

Bienvenue dans la campagne #PEDroTacklesBarriers à la physiothérapie fondée sur des données probantes. Cette campagne vous aidera à surmonter les quatre principaux obstacles à la physiothérapie fondée sur les preuves.

Cette campagne a été inspirée par une récente revue systématique de Matteo Paci et ses collègues qui ont enquêté sur les obstacles à la physiothérapie fondée sur les preuves. La revue comprenait 29 études rapportant les opinions de près de 10 000 physiothérapeutes. Le manque de temps était l’obstacle le plus fréquemment rencontré pour 53 % des physiothérapeutes. Viennent ensuite l’obstacle de la langue (36 %), le manque d’accès (34 %) et le manque de compétences statistiques (31 %).

De mai 2022 à avril 2023, la campagne abordera chacun de ces quatre obstacles à la physiothérapie fondée sur les preuves. Vous entendrez des physiothérapeutes qui ont rencontré ces obstacles et développé des stratégies pour les surmonter. Vous en apprendrez également plus sur les méthodes utilisées pour mener, analyser, rapporter et interpréter des essais contrôlés randomisés pour compenser le manque de compétences statistiques.

Chaque mois, nous publierons des conseils sur la façon de contourner un obstacle particulier à la physiothérapie fondée sur les preuves. Nous encourageons les physiothérapeutes du monde entier à travailler en collaboration pour mettre en œuvre les stratégies les plus pertinentes dans votre pratique.

La campagne se terminera par des exemples concrets de la façon dont les physiothérapeutes ont surmonté ces obstacles et utilisé des preuves améliorant leur pratique clinique pour améliorer les résultats chez leurs patients.

#PEDroTacklesBarriers est soutenu par World Physiotherapy, Australian Physiotherapy Association, Società Italiana di Fisioterapia, Société Française de Physiothérapie, and Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Rejoignez-nous dans la campagne « PEDroTacklesBarriers à la physiothérapie fondée sur des données probantes », pour vous aider à surmonter les plus grands obstacles à la physiothérapie factuelle. Vous pouvez suivre la campagne sur le site PEDro, via le blog PEDro, Twitter ou Facebook.

2. Le temps

Le manque de temps est l’obstacle le plus courant à la recherche des preuves en physiothérapie. De nombreux facteurs y contribuent, notamment une charge de travail élevée, un ordre dans les priorités, l’efficacité dans les 5 étapes de l’EBP (Demander, Acquérir, Évaluer, Appliquer, Évaluer), le manque de ressources, le manque de confiance et le fait d’être submergé par la quantité de preuves et par le changement de pratique inhérent.

Dix cliniciens partagent certaines stratégies qu’ils utilisent pour surmonter le manque de temps à consacrer aux preuves dans la physiothérapie.

	Nosipho Zumana Mtotoba Mafikeng Provincial Hospital, South Africa Nosipho privilégie la qualité à la quantité. Elle dit que « Dans la vie, tout le monde n’a pas le temps, mais nous essayons de nous adapter et de faire ce que nous pouvons dans le temps qui nous est imparti. »
	Kate Scrivener Concentric Rehabilitation Centre, Australia Une stratégie clé pour surmonter la barrière temporelle suggérée par Kate est d’utiliser la recherche synthétique. Kate affirme que « les recommandations fournissent les preuves les plus importantes pour la pratique clinique » et que « les revues systématiques sont suffisamment solides pour changer notre pratique clinique ».
	Nicholas Draheim Movement Solutions, Australia Nick suggère d’inclure les preuves dans les réunions professionnelles en « identifiant les domaines où l’équipe a besoin de développer ses connaissances et ses compétences et en chargeant les professionnels de rapporter des recherches cliniques pertinentes lors de ces réunions ».
	Michele Marelli Università degli Studi del Molise, Italy Michele consacre du temps à la lecture d’articles. Il dit que « se spécialiser dans des domaines spécifiques comme les soins pour les troubles musculo-squelettiques » l’a également aidé à surmonter la barrière du temps.
	Daniel Treacy South Eastern Sydney Local Health District, Australia Daniel suggère qu’un cercle de réflexion qui se concentre sur une pratique ou une question sur une période de temps facilitera sa mise en œuvre. Daniel souligne « qu’en plus de lire des recherches pertinentes, ces cercles devraient inclure la planification et l’évaluation des changements de la pratique clinique. »
	Nehal Shah Bhopal Memorial Hospital and Research Centre, Bhopal, India Être dans une routine de lecture d’articles a rendu Nehal plus efficace. Chaque matin, elle garde un article à portée de main pour le lire sur son temps libre.
	Govinda Nepal Kathmandu University Hospital, Nepal Comme beaucoup de physiothérapeutes, Govinda a un long trajet pour se rendre au travail. Il utilise ce temps de trajet pour lire des articles.
	Yvette Black Bloomfield Hospital, Orange Health Service, Australia Un professeur a dit un jour à Yvette « ce n’est pas que tu n’as pas le temps, tu dois le recadrer et trouver du temps ». Elle suggère d’utiliser votre journal pour que la prise en compte des preuves fasse partie intégrante de votre routine.
	Sean Kaplan Home visiting physiotherapist, South Africa Sean cherche à « savoir ce que vous ne savez pas ». Vous pouvez collaborer avec des collègues pour rechercher des preuves pertinentes.
	Laura Crowe-Owen Therapy for Life, Australia Laura fournit des astuces dans l’utilisation des réseaux sociaux. Elle suggère de « suivre les chercheurs qui produisent des articles significatifs plutôt que la personne réalisant le plus de buzz, et toujours lire les articles ».

Ce mois-ci, sept cliniciens supplémentaires, nous parlent de comment ils surmontent la barrière liée au temps pour la campagne #PEDroTacklesBarriers de la physiothérapie fondée sur les preuves.

	John Tan Singapore General Hospital, Singapore John recommande de trouver des collègues partageant les mêmes idées pour vous aider à surmonter la barrière du temps. Selon lui, “il est important de rester curieux et engagé en plus de développer l’habitude de la recherche”.
	Fairuz Boujibar Rouen University Hospital, France Fairuz pense que consacrer 30 minutes par jour à l’EBP est à la portée de nombreux physiothérapeutes. Elle ajoute que “la présence d’étudiants en physiothérapie dans votre service est une occasion d’apprentissage mutuel.”
	Francesco Ferrarello Azienda Usl Toscana Centro, Italy Francesco suggère que “lire régulièrement rendra les choses plus faciles et augmentera votre confiance en vous”. Si vous êtes novice en matière de lecture de recherches, commencez par lire un article pertinent par mois.
	Alison Hoens University of British Columbia, Canada Alison est une courtière de connaissances en physiothérapie, un poste financé en partie par l’association en kinésithérapie de la British Columbia. Elle dit “impliquez-vous dans votre association professionnelle afin d’accéder à des ressources et de rencontrer des personnes profondément engagées”
	Ruth Chua Singapore General Hospital, Singapore Ruth nous rappelle que la pratique fondée sur des données probantes aidera à garantir que le traitement soit efficace et profite à vos patients. Ruth dit que “l’inscription à un programme de résidence offre de nombreuses opportunités pour mettre en œuvre des preuves dans la pratique professionnelle”.
	Matt Jennings South Western Sydney Local Health District, Australia Matt fournit des conseils au niveau du système pour utiliser le temps dont vous disposez pour faire la différence. Il dit que “la culture du temps est vraiment importante, ce que vous priorisez et comment vous soutenez les équipes pour fournir les meilleurs soins est essentiel”.
	Harriet Shannon University College London, United Kingdom Harriet pense que l’esprit d’équipe est essentiel pour libérer du temps. Elle dit que “cela commence par une décision d’équipe selon laquelle nous allons être les acteurs du changement qui vont mettre en œuvre une pratique fondée sur des données probantes”

3. Language

La langue est un obstacle important à l’accès et à la mise en œuvre de la physiothérapie fondée sur des données probantes dans de nombreux pays, l’anglais étant la langue dominante utilisée pour publier et diffuser des recherches et des lignes directrices fondées sur des données probantes.

Cinq physiothérapeutes et groupes de physiothérapie partagent comment ils ont surmonté la barrière de la langue pour la campagne #PEDroTacklesBarriers à la physiothérapie fondée sur des données probantes.

Tiê Parma Yamato, Brésil

Tiê Parma Yamato est une chercheuse et l’anglais est ça deuxième langue. Tiê a donné la priorité à l’apprentissage de l’anglais pour surmonter la barrière de la langue car la plupart des recherches sont diffusées en anglais. Au départ, elle s’est fortement appuyée sur les services de traduction (c’est-à-dire Google Translate), a suivi des cours d’anglais et a beaucoup lu en anglais. Elle a voyagé en Australie pour s’immerger davantage dans la langue anglaise. Au fur et à mesure qu’elle se familiarisait avec la langue, elle s’est engagée dans un vocabulaire et des discussions plus complexes, lui donnant une compréhension plus approfondie de la littérature et de la pratique fondée sur des preuves.

Zbyszek Wroński, Pologne

PEDro a récemment été traduit en polonais, ce qui a entraîné une forte augmentation des recherches liées à PEDro depuis la Pologne et a accru l’accessibilité de la pratique factuelle parmi les physiothérapeutes polonais. La ressource PEDro est désormais utilisée dans les cours de physiothérapie en Pologne pour enseigner et promouvoir une pratique fondée sur des preuves. L’accessibilité à la recherche s’est améliorée avec cette ressource, mais la langue continue d’être un obstacle puisque la plupart des articles de recherche sont publiés en anglais.

Cynthia Srikesavan, Inde

Un petit groupe de physiothérapeutes de langue tamoule formés au Tamil Nadu dans le sud de l’Inde dirigent un club de lecture virtuel mensuel depuis 2020. Une stratégie qu’ils utilisent pour surmonter la barrière de la langue consiste à utiliser à la fois l’anglais et le tamoul dans leurs clubs de lecture. Par exemple, ils introduisent la structure et les concepts initiaux de l’article en tamoul, font leurs présentations plus formelles en anglais et terminent par des discussions de groupe plus larges en tamoul. Ceci, entre autres stratégies, améliore leur anglais et leur compréhension de la physiothérapie fondée sur des preuves.

Anne-Kathrin Rausch, Allemagne

Physioscience est une plateforme qui publie des recherches en langue allemande et est la publication officielle de la Société allemande des sciences de la physiothérapie. Pour rendre la recherche plus accessible, Physioscience publie des travaux en allemand et en anglais. Dans chaque numéro, Physioscience publie trois articles « Gelesen & Kommentiert ». Ces articles sont en allemand et comprennent un résumé (résumé) des travaux publiés, suivi d’une évaluation critique et d’un commentaire pour discuter du sujet dans le contexte de la physiothérapie en Allemagne, en Autriche et en Suisse.

Nynke Swart, Pays-Bas

Nynke Swart dit que la KNGF (Société royale néerlandaise de physiothérapie) a élaboré 16 recommandations cliniques pertinentes pour la pratique de la physiothérapie aux Pays-Bas. Lors de l’élaboration des lignes directrices, ils se concentrent principalement sur les études néerlandaises et anglaises. Les preuves ainsi que d’autres considérations sont traduites par un groupe d’experts en recommandations faciles à utiliser pour les physiothérapeutes. KNGF diffuse ses directives en néerlandais et en anglais pour accroître l’accessibilité.

4. Le manque d’accès

La physiothérapie fondée sur des données probantes ne peut être mise en œuvre s’il existe des obstacles à l’accès à la recherche. Vous trouverez ci-dessous deux vidéos sur les stratégies permettant de surmonter l’obstacle de l’accès aux articles en texte intégral. La première se concentre sur l’accès au texte intégral en utilisant les liens dans PEDro. La seconde présente des stratégies qui utilisent d’autres méthodes non PEDro.

L’accès aux articles en texte intégral est crucial pour tous les professionnels de la santé qui tentent de fournir des soins fondés sur des données probantes. Les articles intégraux sont nécessaires pour évaluer la qualité et l’applicabilité de la recherche à une question clinique. Ils sont également nécessaires pour une description détaillée de l’intervention.

Lorsqu’une recherche PEDro trouve un article intéressant, un clic sur l’hyperlien du titre fait apparaître sa page “Detailed Search Results” (Résultats détaillés de la recherche). En 2022, nous avons récemment estimé le pourcentage d’articles dans PEDro qui ont un accès gratuit au texte intégral via ces liens. L’accès au texte intégral gratuit était disponible pour 60% (intervalle de confiance de 95% : 53% à 67%) des articles échantillonnés. Ce pourcentage est plus élevé que celui de l’accès au texte intégral gratuit disponible via PubMed (47%, intervalle de confiance de 95% : 40% à 54%).

Nous fournissons jusqu’à 5 liens vers le texte intégral pour chaque article dans PEDro. Le nombre de liens dépend de l’indexation de l’article dans PubMed ou PubMed Central, de l’existence d’un numéro DOI et de la présence d’un site web dans la revue. Ces liens peuvent mener au texte intégral gratuit, ou vous pouvez avoir besoin d’un abonnement à la revue ou de payer pour consulter l’article. L’accès au texte intégral gratuit est déterminé par les éditeurs de la revue. Les liens vers le texte intégral dans PEDro sont classés par ordre de probabilité d’accès au texte intégral gratuit. Les liens en haut de la liste sont plus susceptibles de mener à un texte intégral gratuit que les liens en fin de liste.

Les liens sont :

1. PubMed Central
PubMed Central est une archive gratuite en texte intégral de la littérature des revues biomédicales produite par la National Library of Medicine des National Institutes of Health des États-Unis. En janvier 2022, elle contenait plus de 7,6 millions d’articles en texte intégral publiés dans des revues qui ont conclu un accord avec PubMed Central pour archiver leur contenu. En cliquant sur le lien “PubMed Central” sur la page “Detailed Search Results” de PEDro, vous accéderez directement à l’article dans PubMed Central. Il se peut que vous puissiez visualiser l’article en texte intégral sur ce site ou ouvrir l’article en format PDF (Portable Document Format) en cliquant sur un lien.

2. DOI
Il s’agit de l’acronyme de Digital Object Identifier, une chaîne alphanumérique unique attribuée par l’International DOI Foundation pour identifier le contenu et fournir un lien permanent vers son emplacement sur Internet. En cliquant sur le lien “DOI” sur la page “Detailed Search Results” de PEDro, vous accéderez directement à l’article sur le site web de la revue. Toutes les revues ne vous permettent pas d’accéder gratuitement au texte intégral. Dans ce cas, il peut vous être demandé de vous connecter ou de payer pour accéder à l’article. Si un abonnement est nécessaire, vous pourrez peut-être accéder à l’article via la bibliothèque fournie par votre université ou votre service de santé ; votre bibliothèque médicale locale.

3. PubMed
Produite par la National Library of Medicine des United States National Institutes of Health, PubMed est une base de données gratuite contenant plus de 34 millions de citations et de résumés de la littérature biomédicale. Le lien “PubMed” sur la page “Detailed Search Results” de PEDro vous mènera à l’entrée PubMed de l’article. Cette entrée PubMed peut contenir des liens vers le texte intégral provenant d’autres sources.

4. PDF locator
Certains moteurs de recherche sur Internet sont conçus pour trouver des documents PDF gratuits. Dans PEDro, nous avons créé un lien qui utilise PDFSearchEngine.net pour rechercher des copies PDF de l’article. En cliquant sur le lien “PDF locator” sur la page “Detailed Search Results” de PEDro, vous accéderez aux résultats de recherche générés par PDFSearchEngine. Ces résultats sont classés par pertinence à l’aide d’un algorithme intégré. Vous devrez parcourir la liste des résultats de recherche pour voir si un lien vers le texte intégral est disponible pour l’article qui vous intéresse. Nous vous suggérons d’examiner les deux premières pages de résultats de recherche.

5. Publisher (Editeur)
La dernière option pour accéder au texte intégral est de passer par le site web de la revue en utilisant l’hyperlien “publisher” sur la page “Detailed Search Results” de PEDro. L’accès au texte intégral nécessitera une navigation supplémentaire sur le site Web de la revue afin de localiser le numéro dans lequel votre article cible est publié. Toutes les revues ne vous permettront pas d’accéder gratuitement au texte intégral. Dans ce cas, il peut vous être demandé de vous connecter ou de payer pour accéder à l’article.

Saurab Sharma, Nepal

En tant que physiothérapeute, chercheur et éducateur au Népal, Saurab Sharma a souvent été confronté à un “paywall” ou à des frais pour accéder à des articles de recherche en texte intégral. Saurab propose des solutions innovantes pour accéder gratuitement aux articles en texte intégral dans les pays en développement où les ressources sont rares. Par exemple, des archives numériques comme PubMed Central ou Hinari offrent des options de recherche d’articles dans des langues spécifiques et peuvent fournir un accès gratuit aux articles en texte intégral. Les revues qui ne publient que des articles en accès libre, comme le Journal of Physiotherapy, PLoS et BMC. La Physiotherapy Evidence Database (base de données fondée sur les preuves en physiothérapie) fournit également des liens pour accéder aux articles en texte intégral, dont certains sont en accès libre. Une recherche publiée en 2022 a montré que PEDro donne accès à 60 % des articles échantillonnés dans la base de données PEDro, par rapport à PubMed qui donne accès à 47 % des articles en texte intégral. Dans cette vidéo, Saurab explore ces ressources et d’autres stratégies permettant de surmonter l’obstacle de l’accès.

5. La manque de compétences statistiques

Le manque de connaissances et de compétences en statistiques est souvent une barrière vis-à-vis de l’interprétation des données et de l’implémentation des pratiques basées sur les preuves. Trois cliniciens-chercheurs dont le rédacteur en chef du Journal of Physiotherapy, s’attaquent à la barrière du manque de connaissance en statistiques en discutant de la méthode utilisée pour réaliser, analyser, rapporter et interpréter les essais contrôlés randomisés.

Ce sujet sera traité entre octobre 2022 et janvier 2023.

	Aidan Cashin Physiologiste de l’effort et chercheur, Université de Nouvelle Gales du Sud, Australie Domaine d’expertise : Efficacité comparée des interventions auprès des personnes souffrant de douleurs chroniques
	Kate Scrivener Kinésithérapeute, enseignante et chercheuse, Université Macquarie, Australie Domaine d’expertise : Intervention en kinésithérapie post-AVC et recherche
	Mark Elkins Rédacteur en chef du Journal of Physiotherapy Domaine d’expertise : Thérapies physique et médicamenteuse dans les pathologies respiratoires et améliorer la compréhension et l’application des données de la recherche par les cliniciens

Interprétation des effets comparatifs dans les essais

Les essais contrôlés randomisés de bonne qualité sont une bonne source de preuves permettant de soutenir les décisions cliniques par rapport au choix du meilleur traitement pour les patients avec lesquels vous travaillez. Lorsque vous interprétez les résultats des études, il est important de considérer à la fois la manière dont les critères de jugement sont rapportés et à quelle modalité le traitement est comparé.

Les critères de jugements sont souvent mesurés et rapportés par les changements intra-groupe ou comme la différence entre les groupes (inter-groupe) des critères de jugement. La distinction entre les comparaisons intra- et inter- groupes est importante notamment lors de l’interprétation des résultats de l’étude. La différence inter-groupe représente l’effet du traitement car il n’inclut pas l’histoire naturelle de la maladie, la régression à la moyenne, et l’effet non spécifique de recevoir des soins qui eux sont inclus dans les changements intra-groupe.

L’effet des traitements/interventions dans les essais cliniques est toujours analysé en comparaison à un autre traitement. Cela signifie que le bénéfice (ou non) est interprété de manière relative à un autre traitement. Il s’agit d’une question importante car le choix du groupe de comparaison aura une grande influence sur l’interprétation de la taille d’effet ainsi que sur le fait de savoir si la comparaison réalisée était adaptée au traitement.

Le choix du groupe de comparaison idéal n’est pas si évident car il est influencé par la question de recherche (couvrant le spectre de la recherche sur l’efficacité et l’efficience). Par exemple, les soins suivant les recommandations de bonnes pratiques peuvent être un bon comparateur si les chercheurs souhaitent investiguer la supériorité du traitement par rapport à la pratique courante (recommandée).

Le choix du groupe de comparaison est également important lorsque les résultats des essais sont synthétisés dans les revues systématiques de la littérature. Il est important que la réalisation des méta-analyses de revues systématiques combinent des études ayant des traitements ainsi que des groupes de comparaison similaires.

Comprendre l’importance de l’aveuglement dans les essais

De nombreuses parties prenantes sont impliquées dans tout essai clinique. Elles comprennent les patients et les participants, les thérapeutes, les chercheurs, les évaluateurs du critère de jugement et les statisticiens. Les parties prenantes sont une source de biais dans les essais. Ils peuvent en effet influencer consciemment ou inconsciemment les procédures ou les résultats en sachant si un patient a été affecté au groupe d’intervention ou au groupe recevant le traitement contrôle. Pour éviter les biais, un essai peut “aveugler” les parties prenantes quant au groupe auquel les participants sont affectés. L’aveuglement est considéré comme réussi si la partie prenante est incapable de distinguer les traitements appliqués aux groupes.

Les trois personnes ou groupes importants à mettre en aveugle dans les essais cliniques sont les suivants :
1. Le patient ou le participant : le patient ne sait pas s’il reçoit l’intervention ou le traitement contrôle.
2. Le thérapeute : le thérapeute ne sait pas s’il délivre l’intervention ou le traitement contrôle.
3. Evaluateur : le ou les évaluateurs du critère de jugement ne savent pas si le participant évalué a reçu l’intervention ou le traitement contrôle.

Dans la plupart des essais de physiothérapie, il est très difficile de mettre les participants et les thérapeutes en aveugle. Par exemple, si les interventions sont physiques ou actives (par exemple, l’exercice), les participants sauront qu’ils reçoivent l’intervention et les thérapeutes sauront qu’ils la dispensent. En ce qui concerne l’aveuglement de l’évaluateur, l’aveuglement est efficace si l’évaluateur ne sait pas à quel groupe le patient a été affecté et si les mesures des résultats sont objectives (par exemple, l’amplitude articulaire passive). Cependant, lorsque les mesures des critères de jugement sont rapportées par le patient ou autodéclarées (par exemple, la douleur), l’évaluateur est considéré comme aveugle si le patient était aveuglé.

Les études signalent fréquemment l’existence d’un aveuglement dans le titre ou le résumé en utilisant des termes tels que “en simple aveugle” ou “en double aveugle” (“single blinded” ou “double blinded” en anglais). Cependant, l’utilisation de ces termes n’est pas uniforme. Par exemple, un essai en “double aveugle” peut avoir mis en aveugle les thérapeutes et les évaluateurs du critère de jugement, tandis qu’un autre peut avoir mis en aveugle les patients et les statisticiens. Les lecteurs doivent chercher à savoir quels éléments d’un essai clinique ont été mis en aveugle et les auteurs doivent éviter cette terminologie ambiguë et indiquer explicitement qui a été mis en aveugle.

Certains essais cliniques tentent de rendre les patients aveuglent au groupe qui leur est attribué en proposant des traitements contrôles similaires aux interventions actives. Pour évaluer la similarité perçue entre l’intervention active et le traitement contrôle, certaines études font état de la “crédibilité du traitement”, en demandant aux patients “Dans quelle mesure êtes-vous convaincu d’avoir reçu une thérapie active ?”. Une crédibilité de traitement similaire entre l’intervention active et le traitement contrôle indique généralement que l’aveuglement a réussi.

De nombreuses personnes participant à un essai clinique peuvent être mises en aveugle. Même si cette méthode permet de minimiser les biais, il est souvent difficile d’aveugler toutes les personnes. Les lecteurs doivent évaluer comment l’absence de mise en aveugle pourrait influencer la réalisation et le compte rendu d’un essai.

Comprendre l’analyse en intention de traiter dans un essai

L’intention de traiter est une méthode pour l’analyse des résultats des essais contrôlés randomisés. L’intention de traiter signifie que tous les participants randomisés sont analysés en fonction du groupe auquel ils ont été initialement assignés, quel que soit le traitement (s’il y en a) qu’ils ont reçu. L’intention de traiter est l’approche recommandée pour analyser les données des essais contrôlés randomisés.

Exemple:
Dans un hypothétique essai contrôlé randomisé, 100 patients avec une lombalgie aigüe ont été randomisés pour recevoir soit des conseils pour rester actif, soit pour rester au lit. Le critère de jugement principal était les douleurs de dos évaluées à l’inclusion et à 4 semaines. Les caractéristiques démographiques et cliniques des participants (ex : âge, sexe, score de douleur, durée de la douleur etc…) étaient similaires au départ.

A 4 semaines, 10 participants n’ont pas pu être contacté (7 dans le groupe qui restait au lit) et aucune donnée de suivi n’a pu être récupérée. Dix autres participants n’ont pas adhéré au traitement qui leur était alloué au départ : 3 patients qui ont été randomisés dans le groupe « actif » sont restés au lit et 7 participants du groupe « lit » sont restés actifs.

On pense à tort que la meilleure façon d’analyser les données de cet essai hypothétique serait d’exclure les participants qui n’ont pas fourni de données lors du suivi et ceux qui n’ont pas adhéré à l’intervention. Cette approche est erronée car elle introduit un biais dans les résultats de l’essai et ne représente pas ce qui se passe dans la pratique clinique quotidienne.

Pourquoi l’intention de traiter est-elle importante dans un essai ?
Dans notre essai fictif, les deux groupes étaient semblables au niveau des caractéristiques démographiques et cliniques. Exclure les participants qui sont perdus de vue peut créer un déséquilibre au niveau de ses caractéristiques, qui, en conséquence va introduire un biais dans les résultats de l’étude. Par exemple, il se peut que les participants perdus de vue aient des douleurs plus intenses et, n’ayant vu aucun avantage dans les traitements recommandés ils ont choisi d’ignorer les demandes de données des chercheurs. Les exclure de l’analyse déséquilibrerait pour le critère de jugement principal (intensité de la douleur), étant donné qu’un plus grand nombre de participants souffrant de douleurs plus sévères ont été perdus de vue dans le groupe « repos au lit ». Cela est susceptible de générer un biais au niveau de l’effet du traitement. L’analyse en intention de traiter évite ce problème en préservant les groupes d’origine.

Dans la pratique clinique, il est fréquent que les patients ne fassent pas ce que les cliniciens leur recommandent, c’est-à-dire que l’adhésion est rarement parfaite. L’exclusion des participants de l’essai qui n’ont pas adhéré aux interventions assignées (également connue sous le nom d'”analyse par protocole”) crée un scénario artificiel d’adhésion parfaite qui ne représente pas la pratique clinique et introduit un biais dans les résultats, qui sont généralement surestimés. Si l’adhésion aux traitements est faible, les analyses en intention de traiter peuvent sous-estimer l’ampleur de l’effet du traitement qui se produira chez les patients qui ont adhéré au traitement.

Comprendre l’intervalle de confiance

Les études qui comparent les effets des traitements ont pour but de donner aux lecteurs une idée de ce qui se passerait si un patient recevait un traitement par rapport à un autre. Pour ce faire, l’étude produit une “estimation de l’effet”. Pour les mesures continues, il s’agit de la différence entre les groupes, c’est à dire le score moyen du critère de jugement principal du groupe d’intervention moins le score moyen du critère de jugement principal du groupe de contrôle. Notez que nous ne parlons pas ici de p-value, car pour une série de raisons, les p-values ne sont pas utiles pour informer sur les décisions de traitement.

Il est important de reconnaître que la taille d’effet d’un résultat d’une étude dépend de l’échantillon. Cela signifie que la meilleure chose que les chercheurs puissent faire c’est de fournir une estimation de l’effet sur la population. Malheureusement, toutes les estimations sont imprécises et le degré d’imprécision à son importance. L’outil le plus important et le plus utile dont disposent les chercheurs pour décrire la précision d’une estimation de l’effet est l’intervalle de confiance.

Les intervalles de confiance sont souvent mal interprétés. Ils ne représentent pas l’étendu dans lequel 95% des patients vont se retrouver, ou le plus large et le plus petit effet que chaque patient peut attendre

L’explication technique de l’intervalle de confiance est assez complexe mais il y a une manière de les interpréter qui est assez proche des objectifs cliniques. L’intervalle de confiance correspond à l’étendue des valeurs dans laquelle l’effet sur la population est le plus susceptible de se situer. Si un essai conclu à une différences entre les groupes de 2 points, avec un intervalle de confiance compris entre 1 et 3, alors, la meilleure estimation des effets du traitement est de 2 points, mais cette valeur peut-être n’importe laquelle entre 1 et 3 points.

Pour le clinicien, discuter des valeurs possibles de l’effet (valeurs à l’intérieur de l’intervalle de confiance) peut faire partie des échanges avec le patient au sujet des options de traitement qui interviennent dans la décision partagée.

6. Mise en commun

Au cours des deux derniers mois de la campagne, nous présenterons les histoires des réussites sur la façon dont les physiothérapeutes ont surmonté les différents obstacles pour s’assurer que les patients reçoivent des soins fondés sur les preuves scientifiques.
Ce mois-ci, nous couvrons trois histoires personnelles de cliniciens dans les domaines de la réadaptation post-AVC et de l’oncologie.

Kate Scrivener kinésithérapeute à Sydney, Australie) présente comment la mise en œuvre des recommandations sur la réadaptation après un AVC a aidé sa patiente (Sharon) à récupérer fonctionnellement après un AVC.

Le contexte: Sharon, la quarantaine, était initialement très handicapée et vivait en maison de retraite, après un AVC. Heureusement, l’établissement disposait d’un centre de rééducation sur place.
Les preuves scientifiques: Les recommandations de bonnes pratiques cliniques pour la réadaptation après un AVC conseillent une pratique de haute intensité et spécifique à une tâche.
Les obstacles à la mise en œuvre: Sharon avait plusieurs déficiences (problèmes de planification motrice et une spasticité sévère) rendant la mise en œuvre des recommandations très compliquées. En conséquence, elle avait besoin de deux personnes pour être debout et ne pouvait pas marcher.
La solution: Après beaucoup d’essais, Kate et son équipe ont trouvé un moyen de s’assurer que Sharon effectuait une pratique intensive et spécifique à une tâche. La stratégie a été d’inclure l’ensemble des tâches pratiques ayant un lien avec les activités de la vie quotidienne pour surmonter le problème de planification motrice et en utilisant une attelle zimmer pour permettre l’extension du genou pendant la station debout et la marche.
Les résultats: 12 mois après son AVC, Sharon est passée de la marche avec une aide à la marche à une marche sans, puis à la marche en extérieur. Elle a finalement quitté la maison de retraite et vit maintenant seule dans un logement adapté.

Rohit Raykar (Kinésithérapeute à l’hôpital) explique comment les preuves scientifiques ont amélioré la motivation d’une patiente atteinte d’un cancer à faire de l’exercice.

Le contexte: Lorsque Rohit était étudiante, elle soignait une femme dans la soixantaine atteinte d’un cancer des ovaires. La chimiothérapie la fatiguait énormément.
Les obstacles à la mise en œuvre: La patiente a subi une hystérectomie pour une exérèse des ovaires cancéreux et Rohit la voyait pour du réentrainement à l’effort post opératoire. La patiente était très réticente à s’engager dans un programme d’exercice en raison de la fatigue et des expériences négatives passées de l’exercice en état de fatigue.
Les preuves scientifiques: Rohit a entendu que l’exercice était bénéfique pour les personnes atteintes de cancer, mais voulait trouver la preuve par elle-même. Grâce à ses compétences de recherche et d’évaluation, elle a trouvé une revue systématique de grande qualité sur les effets de l’exercice chez les personnes atteintes de cancer. La littérature a montré que l’exercice physique présente de nombreux avantages, notamment la réduction de la prise de poids, des dysfonctionnements cognitifs, du lymphœdème et du risque de rechute du cancer.
La solution: Rohit a alerté sa patiente lors de la séance suivante qui a été stupéfaite par les avantages démontrés par la littérature. Rohit l’a rassurée sur le fait que toute quantité d’exercice était un bon point de départ en rééducation et qu’elle pouvait l’adapter progressivement.
Les résultats: Rohit a confié la patiente à un kinésithérapeute libéral avec qui elle a pu augmenter progressivement son niveau d’activité.

Asheigh (kinésithérapeute libérale à Toowoomba, Australie) explique comment l’utilisation des recommandations sur la réadaptation après un AVC a modifié son programme d’exercices pour aider sa patiente (Wendy) à améliorer sa marche après un AVC. Wendy a également partagé son point de vue sur les changements apportés au programme d’exercices et sur son amélioration.

Le contexte: Wendy, la soixantaine, a eu un accident vasculaire cérébral il y a 5 ans. Elle marchait 1km par jour après quelques années de rééducation mais souhaitait revenir à 5km comme avant l’AVC.
Le problème: Ashleigh a remarqué que Wendy stagnait après quelques années de rééducation. Wendy faisait principalement de l’hydrothérapie et ne faisait que 1 à 3 séries d’exercices qui n’étaient pas spécifiques à une tâche (par exemple, extensions des jambes, alternance assis-debout). Ashleigh a décidé de chercher des preuves pour voir s’il y avait quelque chose qu’elle pouvait faire différemment.
Les preuves: Les recommandations les plus récentes sur la réadaptation après un AVC recommandent une pratique à haute intensité et spécifique à une tâche. Ashleigh a adapté le programme de Wendy afin d’avoir plus d’exercices spécifiques à ses activités, en accord avec ses objectifs.
Les obstacles à la mise en œuvre: Ashleigh a suggéré que Wendy devait réaliser davantage d’exercices hors de l’eau. Cependant, Wendy aimait l’hydrothérapie et s’y était fait beaucoup de nouveaux amis. Il fallait trouver un équilibre entre ce que Wendy voulait faire et ce qu’elle devait faire pour atteindre ses objectifs.
La solution: Il a été convenu que Wendy poursuivrait l’hydrothérapie, mais elle ferait également les exercices terrestres à répétition élevée qui étaient spécifiques à ses objectifs de marcher davantage (par exemple, 400 à 600 répétitions de déplacement rapide de la jambe pendant la phase d’oscillation de la marche).
Les résultats: la vitesse de marche est passée de 0,8 m/s à 1,3 m/s en quelques mois et la distance de marche est passée de 1 km à 2 km par jour.

Pour notre dernier mois, nous présentons la façon dont une équipe de kinésithérapeutes a mis en œuvre la physiothérapie fondée sur les preuves dans leur service.

Nicole Stockill (kinésithérapeute au Toowoomba Hospital, Australie) présente les modifications apportées à une séance de rééducation de l’équilibre pour l’aligner sur la pratique factuelle, tandis que Maddie Jaeger apporte son expérience de kinésithérapeute travaillant dans ce service.

Le contexte: Les physiothérapeutes travaillant dans les équipes du service de réadaptation gériatrique et adulte, et dans le service de neurologie (AVC) de l’hôpital de Toowoomba, en Australie, ont lu les meilleures preuves disponibles pour la prévention des chutes.

Les preuves: Des preuves de haute qualité issues d’une revue systématique ont révélé que des exercices intensifs d’équilibre effectués 3 heures ou plus par semaine réduisent le risque de chutes de 39 %. Les exercices d’équilibre à haut défi sont ceux où l’appui du membre supérieur est enlevé, le polygone de sustentation est réduit et le centre de gravité se déplace.

Le problème: les physiothérapeutes ont décidé d’évaluer leur séance de rééducation à l’équilibre pour voir s’ils correspondaient aux preuves scientifiques. Ils ont constaté que les patients effectuaient 2 heures d’exercice par semaine par rapport aux 3 heures ou plus recommandées et que seulement 31% des répétitions d’exercices impliquaient des exercices d’équilibre à haut défi.

Les obstacles à la mise en œuvre: la séance de rééducation à l’équilibre avait besoin d’une refonte, mais il y avait des obstacles à la mise en œuvre de ces preuves. Celles-ci comprenaient du temps pour planifier la nouvelle séance, pour éduquer le personnel sur la structure de la séance et aux preuves, aux ressources supplémentaires telles que des ajouts d’équipement mineur et de nouveaux programmes d’exercices à domicile (exercices à défi élevé), et pour acquérir une meilleure gestion du temps pour s’assurer que les physiothérapeutes pourront faire passer les nouveaux exercices aux patients en une séance d’une heure.

La solution: L’équipe de physiothérapie s’est attaquée à de nombreux obstacles en restructurant la séance en un circuit de plusieurs exercices. Les zones d’exercice avec des affiches d’instructions permettaient de les adapter aux capacités individuelles tout en maintenant la motivation acquise lors de l’exercice en groupe. Les patients ont reçu des instructions axées sur les objectifs et des commentaires sur leurs performances, ce qui a amélioré leur motivation à faire de l’exercice. Le résultat a été un programme à haut défi et à volume élevé qui n’a eu que peu ou pas d’impact sur les besoins en personnel, les ressources et les coûts.

Les résultats: Le nombre moyen de répétitions est passé de 101 à 894 par séance, et le pourcentage de répétitions impliquant des exercices intensifs est passé de 31 % à 100 %. Cela a entraîné une amélioration des résultats concernant l’équilibre, évalués par les physiothérapeutes au fil du temps.

Maddie Jaeger (kinésithérapeute au Toowoomba Hospital, Australie). Maddie partage son expérience de travail dans une équipe de physiothérapie qui a mis en œuvre des soins fondés sur des preuves dans leur service de classe d’équilibre. Maddie décrit les caractéristiques de la classe, comment les participants ont fait face aux défis et à l’intensité de la classe, les changements dans les résultats mesurés des participants et la réalisation de leurs objectifs.

La campagne «#PEDroTacklesBarriers to evidence-based physiotherapy» est maintenant terminée. Nous espérons que vous avez apprécié les stratégies et les conseils partagés pour vous aider à surmonter les obstacles à la physiothérapie fondée sur des données probantes.

PEDro remercie Joshua Zadro pour la coordination de cette campagne. Nous tenons également à remercier tous les contributeurs de la campagne, le travail de traduction de Mariana Nascimento Leite, Junior Vitorino Fandim (portugais), Leonardo Pellicciari, Francesco Ferrarello, Michele Marelli, Matteo Paci, Paolo Pillastrini (italien), Elodie Louvion, Magda Costa Castany, Céline Lesage, Matthieu Guémann et Guillaume Galliou (français) et le soutien à la production de Geraldine Wallbank, Courtney West et Anne Moseley.