#PEDroTacklesBarriers to EBP

La campagna #PEDroTacklesBarriers alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia per affrontare le quattro più comuni barriere alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia:

Riguardo la campagna
Tempo
Lingua
Mancanza di accessibilità alla letteratura scientifica
Carenza di competenze statistiche
Mettendo tutto assieme

1. Riguardo la campagna

Benvenuti alla campagna #PEDroTacklesBarriers alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. La campagna ti aiuterà ad affrontare le quattro più comuni barriere alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia.

Questa campagna è stata ispirata da una recente revisione sistematica di Matteo Paci e colleghi che ha studiato le barriere alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. La revisione ha incluso 29 studi che riportavano le opinioni di quasi 10,000 fisioterapisti. La mancanza di tempo è stata la barriera più frequentemente riportata ed è stata segnalata dal 53% dei fisioterapisti. Seguivano poi la lingua (con il 36%), la mancanza di accessibilità alla letteratura scientifica (con il 34%), e la carenza di competenze statistiche (con il 31%).

Da Maggio 2022 ad Aprile 2023, la campagna approfondirà ciascuna delle quattro più comuni barriere alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. Ascolterai i fisioterapisti che hanno incontrato queste barriere e che hanno sviluppato strategie per superarle. Avrai anche maggiori informazioni sui metodi utilizzati per condurre, analizzare, riportare e interpretare studi randomizzati controllati, e per aiutarti a gestire le difficoltà legate alla carenza di competenze statistiche.

Ogni mese pubblicheremo suggerimenti su come affrontare una particolare barriera alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. Incoraggiamo i fisioterapisti di tutto il mondo a lavorare in modo collaborativo per facilitare l’implementazione di strategie appropriate nella pratica clinica.

La campagna di sensibilizzazione terminerà presentando alcuni esempi tratti dal mondo reale di come i fisioterapisti superano queste barriere e utilizzano le prove di efficacia per migliorare la pratica clinica ed i risultati ottenuti dai pazienti.

#PEDroTacklesBarriers è supportata da World Physiotherapy, Australian Physiotherapy Association, Società Italiana di Fisioterapia, Société Française de Physiothérapie, and Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Per piacere, unisciti a noi nella campagna ‘PEDroTacklesBarriers alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia’ e per aiutare ad affrontare le più comuni barriere alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. Puoi seguire la campagna su questa pagina web o tramite PEDro blogil blog di PEDro , Twitter o Facebook.

2. Tempo

La mancanza di tempo è la barriera più comune alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia. Sono molti i fattori che contribuiscono, tra questi ricordiamo gli elevati carichi di lavoro, le priorità contrastanti, l’abilità individuale nella gestione delle 5 le fasi della pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia (Chiedere, Acquisire, Valutare, Applicare, Valutare), la mancanza di risorse, la scarsa fiducia in sè stessi, e l’essere intimoriti dalla quantità di prove di efficacia disponibili e dal processo di modifica delle proprie condotte terapeutiche.

Per la campagna #PEDroTacklesBarriers alla pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia, dieci clinici condividono alcune strategie che usano per affrontare la barriera della mancanza di tempo.

	Nosipho Zumana Mtotoba Mafikeng Provincial Hospital, Sud Africa Nosipho enfatizza la qualità rispetto alla quantità. Dice che “tutti nella vita non hanno tempo, ma cerchiamo di adattarci e fare ciò che possiamo nel tempo che abbiamo a disposizione”.
	Kate Scrivener Concentric Rehabilitation Centre, Australia Una strategia chiave per affrontare la barriera del tempo suggerita da Kate è utilizzare le pubblicazioni che sintetizzano la ricerca. Kate afferma che “le linee guida forniscono le prove di efficacia più importanti per la pratica clinica” e “le revisioni sistematiche hanno la potenzialità necessaria per indurre cambiamenti in ciò che facciamo nella pratica clinica”.
	Nicholas Draheim Movement Solutions, Australia Nick suggerisce di inserire le evidenze scientifiche nelle riunioni del personale “identificando le aree in cui il team ha bisogno di sviluppare conoscenze e abilità, e richiedendo al personale di collaborare con relazioni su ricerche cliniche pertinenti e di alta qualità”.
	Michele Marelli Università degli Studi del Molise, Italia Michele dedica del tempo alla lettura di nuovi articoli. Dice che “specializzarsi in campi specifici della fisioterapia muscolo-scheletrica” lo ha anche aiutato ad affrontare la barriera del tempo.
	Daniel Treacy South Eastern Sydney Local Health District, Australia Daniel suggerisce che un journal club incentrato per un certo periodo su una pratica o un quesito clinico possa facilitare la pratica basata sulle prove di efficacia. Daniel sottolinea che ” oltre a leggere ricerche rilevanti, i journal club dovrebbero anche pianificare e verificare come le nuove pratiche vengono implementate nel programma pieno di impegni di lavoro della clinica”.
	Nehal Shah Bhopal Memorial Hospital and Research Centre, Bhopal, India Essere in una routine di lettura di articoli ha reso Nehal più efficiente. Ogni mattina si mette un articolo in tasca per averlo a portata di mano quando ha un po’ di tempo libero.
	Govinda Nepal Kathmandu University Hospital, Nepal Come molti fisioterapisti, Govinda deve percorrere un lungo tragitto per andare al lavoro. Utilizza questo tempo di viaggio per leggere ricerche di alta qualità.
	Yvette Black Bloomfield Hospital, Orange Health Service, Australia Un tutor una volta ha detto a Yvette “non è che non hai tempo, devi rimodularlo e ritagliarti il tempo necessario”. Suggerisce di usare la propria agenda per inserire nella normale routine il tempo da dedicare alle prove di efficacia.
	Sean Kaplan Home visiting physiotherapist, South Africa Sean cerca di “sapere quello che non sai”. Puoi collaborare con colleghi o amici per agire in merito utilizzando prove di efficacia pertinenti.
	Laura Crowe-Owen Therapy for Life, Australia Laura fornisce alcuni ottimi consigli per l’utilizzo strategico dei social media. I suggerimenti includono “seguire ricercatori che producono articoli significativi, piuttosto che la persona più rumorosa nella stanza, e leggere sempre gli articoli”.

Questo mese altri sette clinici parlano di come affrontare la barriera del tempo per la campagna #PEDroTacklesBarriers to evidence-based physiotherapy.

	John Tan Singapore General Hospital, Singapore John consiglia di trovare colleghi con gli stessi interessi che siano di stimolo ad affrontare la barriera del tempo. Dice che “è importante rimanere curiosi e impegnati e sviluppare l’abitudine alla ricerca”.
	Fairuz Boujibar Rouen University Hospital, France Fairuz pensa che passare 30 minuti al giorno a pensare alle prove di efficacia sia alla portata di molti fisioterapisti. Dice che “avere studenti di fisioterapia nel proprio dipartimento è un’opportunità di apprendimento reciproco”.
	Francesco Ferrarello Azienda Usl Toscana Centro, Italy Francesco suggerisce che “Leggere regolarmente renderà le cose più facili e aumenterà la fiducia”. Se non sei esperto nella lettura degli articoli, inizia leggendo un articolo di interesse al mese.
	Alison Hoens University of British Columbia, Canada Alison è una fisioterapista Knowledge Broker, una posizione in parte finanziata dalla Physiotherapy Association of British Columbia. Dice “partecipa alle iniziative della tua associazione professionale per accedere alle fonti e incontrare persone molto impegnate nel campo della ricerca”.
	Ruth Chua Singapore General Hospital, Singapore Ruth ci ricorda che la pratica basata sulle prove di efficacia aiuta a garantire che il trattamento sia efficace e di beneficio per i pazienti. Ruth afferma che “l’iscrizione a un programma di specializzazione offre molte opportunità per introdurre nella pratica clinica le prove di efficacia”.
	Matt Jennings South Western Sydney Local Health District, Australia Matt fornisce alcune indicazioni a livello di sistema per utilizzare il tempo a disposizione per fare la differenza. Dice che “la cultura del tempo è davvero importante, ciò a cui dai la priorità e il modo in cui aiuti i team a fornire la migliore assistenza è fondamentale”.
	Harriet Shannon University College London, United Kingdom Harriet pensa che l’etica del gruppo di lavoro sia fondamentale per rendere disponibile il tempo necessario. Dice che “è il gruppo che decide di creare i cambiamenti necessari per implementare la pratica basata sulle prove di efficacia”.

3. Lingua

La lingua è una barriera importante all’accesso e all’implementazione della pratica della fisioterapia basata sulle prove di efficacia in molti paesi, con l’Inglese che è la lingua principale utilizzata per pubblicare e diffondere ricerche e linee guida basate sulle prove di efficacia.

Cinque fisioterapisti e gruppi di fisioterapia condividono come hanno affrontato la barriera linguistica per la campagna #PEDroTacklesBarriers to evidence-based physiotherapy.

Tiê Parma Yamato, Brazile

Tiê Parma Yamato è una ricercatrice; l’Inglese è la sua seconda lingua. Tiê ha dato la priorità all’apprendimento dell’Inglese per superare la barriera linguistica poiché la maggior parte della ricerca è disseminata in Inglese. Inizialmente, ha fatto molto affidamento sui servizi di traduzione (per esempio Google Translate), ha seguito corsi di Inglese e ha letto molto in Inglese. Ha viaggiato in Australia per immergersi ulteriormente nella lingua Inglese. Man mano che ha acquisito maggiore familiarità con la lingua, si è impegnata con un vocabolario e livelli di discussione più complessi, derivandone una comprensione più approfondita della letteratura e della pratica basata sulle prove di efficacia.

Zbyszek Wroński, Polonia

PEDro è stato recentemente tradotto in Polacco, che ha portato ad un grande aumento delle ricerche relative a PEDro dalla Polonia e dell’accessibilità alla pratica basata sulle prove di efficacia da parte dei fisioterapisti polacchi. La risorsa PEDro è ora utilizzata nei corsi di fisioterapia in Polonia per insegnare e promuovere la pratica basata sulle prove di efficacia. L’accessibilità alla ricerca è migliorata con questa risorsa, tuttavia la lingua continua a essere un ostacolo poiché la maggior parte degli articoli di ricerca sono pubblicati in Inglese.

Cynthia Srikesavan, India

Un piccolo gruppo di fisioterapisti di lingua Tamil formatisi nel Tamil Nadu, nell’India meridionale, gestisce un journal club virtuale a cadenza mensile dal 2020. Una strategia che utilizzano per superare la barriera linguistica è usare sia l’Inglese che il Tamil durante i loro journal club. Ad esempio, introducono la struttura e i concetti dell’articolo iniziale in Tamil, conducono le loro presentazioni più formali in Inglese, e terminano con discussioni di gruppo più ampie in Tamil. Questo, tra le altre strategie, migliora il loro Inglese e la comprensione della fisioterapia basata sulle prove di efficacia.

Anne-Kathrin Rausch, Germania

Physioscience è una piattaforma che pubblica ricerche in lingua Tedesca ed è la pubblicazione ufficiale della Germany’s Society for Physiotherapy Science. Per rendere la ricerca più accessibile, Physioscience pubblica lavori sia in Tedesco che in Inglese. In ogni numero, Physioscience pubblica tre articoli “Gelesen & Kommentiert”. Questi articoli sono in Tedesco e includono un riassunto (abstract) del lavoro pubblicato, seguito da una valutazione critica e un commento per discutere l’argomento nel contesto della fisioterapia in Germania, Austria e Svizzera.

Nynke Swart, Paesi Bassi

Nynke Swart afferma che la KNGF (Royal Dutch Society for Physical Therapy) ha sviluppato 16 linee guida cliniche rilevanti per la pratica della fisioterapia nei Paesi Bassi. Quando sviluppano le linee guida, esse si concentrano principalmente su studi Olandesi e Inglesi. Le prove di efficacia, assieme ad altre considerazioni, sono tradotte in raccomandazioni di facile utilizzo per i fisioterapisti da un gruppo di esperti. Per aumentare l’accessibilità, la KNGF diffonde le proprie linee guida sia in Olandese che in inglese.

4. Mancanza di accessibilità alla letteratura scientifica

La pratica della fisioterapia basata su prove di efficacia non può essere implementata se ci sono barriere all’accessibilità alla letteratura scientifica. Di seguito sono riportati due video sulle strategie per affrontare la barriera dell’accessibilità agli articoli full-text. Il primo illustra come accedere ad un articolo full-text utilizzando i link in PEDro. Il secondo presenta strategie che utilizzano altri metodi.

L’accessibilità agli articoli full-text è fondamentale per tutti i professionisti sanitari che cercano di fornire cure basate su prove di efficacia. Gli articoli full-text sono necessari per valutare la qualità e l’applicabilità della ricerca rispetto ad un quesito clinico. Sono inoltre necessari per avere una descrizione dettagliata dell’intervento.

Quando una ricerca su PEDro individua un articolo di interesse, facendo clic sul collegamento ipertestuale del titolo viene visualizzata la pagina “Detailed Search Results”. Abbiamo recentemente (nel 2022) stimato la percentuale di articoli a cui si accede gratuitamente tramite i link in PEDro. L’accesso gratuito era disponibile per il 60% (intervallo di confidenza al 95% dal 53% al 67%) degli articoli campionati. Questo risultato è superiore all’accessibilità dell’articolo full-text gratuito disponibile tramite PubMed (47%, intervallo di confidenza al 95% dal 40% al 54%).

Nel database PEDro vengono forniti fino a 5 link al full-text per ogni articolo. Il numero di link dipende dalla eventuale indicizzazione su PubMed o PubMed Central, se l’articolo ha un numero DOI e se la rivista ha un sito web. Questi link possono portare a ottenere il full-text gratuito; tuttavia, per visualizzare l’articolo, potrebbe essere necessario un abbonamento alla rivista o un pagamento. L’accesso gratuito al full-text di un articolo dipende dagli editori della rivista. I link all’articolo full-text in PEDro sono elencati in ordine di probabilità per l’accesso gratuito. È più probabile che I link all’inizio dell’elenco si colleghino a un full-text gratuito rispetto ai collegamenti alla fine dell’elenco.

I link sono:

1. PubMed Central
PubMed Central è un archivio di articoli full-text gratuiti pubblicati su riviste biomediche prodotto dalla National Library of Medicine del National Institutes of Health degli Stati Uniti. Nel Gennaio 2022 conteneva oltre 7,6 milioni di articoli full-text pubblicati su riviste che hanno un accordo con PubMed Central per archiviare il loro contenuto.
Cliccando sul link “PubMed Central” nella pagina PEDro “Detailed Search Results” si accede direttamente all’articolo in PubMed Central. Sarai in grado di visualizzare l’articolo full-text su questo sito Web, o aprire l’articolo in Portable Document Format (PDF) facendo clic sull’apposito link.

2. DOI
Questo è l’acronimo di Digital Object Identifier, una stringa alfanumerica univoca assegnata dalla International DOI Foundation per identificare il contenuto e fornire un link permanente alla sua posizione su Internet. Cliccando sul link “DOI” nella pagina PEDro ” Detailed Search Results” si accede direttamente all’articolo sul sito web della rivista. Non tutte le riviste ti permetteranno di accedere gratuitamente al full-text. In questo caso potrebbe essere chiesto di effettuare il login o di pagare per accedere all’articolo. Se è richiesto un abbonamento, puoi accedere all’articolo tramite la biblioteca della tua università, del servizio sanitario locale, o della tua istituzione.

3. PubMed
Prodotto dalla National Library of Medicine del National Institutes of Health degli Stati Uniti, PubMed è un database gratuito contenente oltre 34 milioni di citazioni e abstract di letteratura biomedica. Il link “PubMed” nella pagina PEDro “Detailed Search Results” ti porterà alla pagine di PubMed dell’articolo. Questa pagina di PubMed può contenere link al full-text da altre fonti.

4. PDF locator
Alcuni motori di ricerca su Internet sono progettati per trovare documenti PDF gratuiti. In PEDro abbiamo creato un link che utilizza PDFSearchEngine.net per cercare le copie PDF dell’articolo. Cliccando sul link “Locator PDF” nella pagina PEDro “Detailed Search Results” si accede ai risultati di ricerca generati da PDFSearchEngine. Questi risultati sono classificati per pertinenza utilizzando un algoritmo integrato. Dovrai scorrere l’elenco dei risultati della ricerca per vedere se è disponibile un link al full-text per il tuo articolo di interesse. Ti suggeriamo di guardare le prime due pagine dei risultati di ricerca.

5. Publisher
L’ultima opzione per accedere al full-text è tramite il sito web della rivista utilizzando il collegamento ipertestuale “ publisher” nella pagina PEDro “ Detailed Search Results”. L’accesso al full-text richiederà una navigazione aggiuntiva attraverso il sito web della rivista per individuare il volume in cui è pubblicato l’articolo di interesse. Non tutte le riviste ti permetteranno di accedere al testo completo gratuitamente. In questo caso ti potrebbe essere chiesto di effettuare il login o di pagare per visualizzare l’articolo.

Saurab Sharma, Nepal

In qualità di fisioterapista, ricercatore ed educatore in Nepal, Saurab Sharma ha dovuto spesso affrontare un “paywall” o una costo per l’accesso ad articoli scientifici full-text. Saurab fornisce alcune soluzioni innovative su come accedere liberamente agli articoli full-text nei paesi in via di sviluppo dove le risorse scarseggiano. Ad esempio, archivi digitali come PubMed Central o Hinari offrono opzioni per cercare articoli in lingue specifiche e possono fornire accesso gratuito ad articoli full-text. Altre buone risorse per l’accesso ad articoli full-text gratuiti sono le riviste che pubblicano solo articoli “open access” come Journal of Physiotherapy, PLoS e BMC. Il database PEDro fornisce anche collegamenti per l’accesso ad articoli full-text, alcuni dei quali sono disponibili gratuitamente. Una ricerca pubblicata nel 2022 ha mostrato che PEDro fornisce l’accesso al 60% degli articoli campionati dal database PEDro, rispetto a PubMed che fornisce l’accesso al 47% degli articoli full-text. In questo video, Saurab esplora queste risorse e altre strategie per affrontare la barriera della mancanza di accessibilità alla letteratura scientifica.

5. Carenza di competenze statistiche

La carenza di competenze statistiche è una barriera comune nell’interpretazione delle prove di efficacia e nell’implementazione della fisioterapia basata su prove di efficacia. Tre ricercatori clinici, tra cui l’Editore Scientifico del Journal of Physiotherapy, affrontano la barriera della carenza di competenze statistiche discutendo i metodi utilizzati per condurre, analizzare, riportare e interpretare studi randomizzati controllati.

Questo argomento sarà trattato da ottobre 2022 a gennaio 2023.

	Aidan Cashin ricercatore e Fisiologo dell’Esercizio, University of New South Wales, Australia Area professionale Efficacia comparata degli interventi per pazienti con dolore cronico
	Kate Scrivener Fisioterapista, educatrice e ricercatrice, Macquarie University, Australia Area professionale: Ricerca e interventi di fisioterapia post-ictus.
	Mark Elkins Editore Scientifico del Journal of Physiotherapy Area di professionale: Terapie fisiche e farmacologiche nelle malattie respiratorie e miglioramento della comprensione e dell’applicazione della ricerca pubblicata da parte dei clinici

Interpretazione degli effetti comparativi negli studi

Gli studi randomizzati controllati di alta qualità sono un’ottima fonte di prove di efficacia per supportare le decisioni cliniche su quale potrebbe essere il miglior trattamento per i pazienti con cui si lavora. Quando si interpretano i risultati degli studi, è importante considerare sia come vengono riportati gli outcome sia con cosa il trattamento è confrontato.

I risultati degli studi clinici sono spesso misurati e riportati come il cambiamento degli outcome all’interno del singolo gruppo (within-group), sia esso sperimentale o di controllo, o come la differenza negli outcome tra i gruppi (between-group) contemplati nello studio. Quando si interpretano i risultati degli studi, è fondamentale distinguere tra il confronto all’interno del gruppo e il confronto tra i gruppi. La differenza tra i gruppi rappresenta l’effetto del trattamento; essa infatti non include la storia naturale, la regressione alla media, e gli effetti non specifici di aver ricevuto le cure che sono invece inclusi nel cambiamento all’interno del gruppo.

L’effetto del trattamento negli studi è sempre comparativo, il che significa che il beneficio (o il danno) del trattamento è interpretato rispetto agli altri trattamenti nello studio. Questa è una questione importante perché la scelta del gruppo di confronto avrà una grande influenza sull’interpretazione della dimensione dell’effetto e se il confronto è stato appropriato per testare il trattamento sperimentale.

La scelta del gruppo di confronto ideale non è semplice ed è fortemente influenzata dal quesito di ricerca (che può spaziare dall’ambito dell’efficacia a quello dell’efficienza di un determinato intervento). Le cure basate sulle linee guida potrebbero essere, ad esempio, un comparatore adatto qualora i ricercatori fossero interessati ad investigare se il trattamento da loro proposto sia migliore della pratica corrente.

La scelta del gruppo di confronto è importante anche quando gli studi sono sintetizzati nelle revisioni sistematiche. È importante che le meta-analisi delle revisioni sistematiche combinino studi con trattamenti simili e studi che hanno gruppi e interventi di confronto simili.

Comprendere l’importanza della cecità negli studi

Nelle sperimentazioni cliniche sono coinvolti numerosi stakeholder (portatori di interessi). Tra questi abbiamo pazienti e partecipanti, terapisti, ricercatori, valutatori di esiti e statistici. Gli stakeholder possono essere fonte di errori sistematici (bias) negli studi. Questo perché possono influenzare, consciamente o inconsciamente, procedure o risultati in base alla conoscenza dell’assegnazione del partecipante al gruppo di intervento o al gruppo di controllo. Per prevenire gli errori sistematici, uno studio può “rendere cieco” gli stakeholder rispetto al gruppo di assegnazione dei partecipanti. La cecità è considerata efficace se lo stakeholder non è in grado di distinguere tra i trattamenti somministrati ai gruppi.

Tre importanti persone o gruppi che devono essere in cieco negli studi clinici includono:
1. Paziente o partecipante: dove il paziente non sa se sta ricevendo l’intervento o il controllo
2. Terapista: dove il terapista non sa se sta erogando l’intervento o il controllo
3. Valutatore: quando i(l) valutatori(e) degli esiti non è/sono a conoscenza se il partecipante da valutare abbia ricevuto l’intervento o il controllo

Nella maggior parte degli studi di fisioterapia, è molto difficile rendere ciechi partecipanti e terapisti. Ad esempio, se gli interventi sono fisici o attivi (ad es. esercizio), i partecipanti sapranno che stanno ricevendo l’intervento e i terapisti sapranno se lo stanno erogando. Per quanto riguarda la cecità del valutatore, la cecità ha successo se il valutatore non sa a quale gruppo è stato assegnato il paziente e le misure di esito sono obiettive (ad es. range di movimento passivo). Tuttavia, quando le misure di esito sono riportate dal paziente o auto-riportate (ad es. dolore), il valutatore è considerato in cieco se il paziente/partecipante era in cieco.

Gli studi riportano spesso l’eventuale occorrenza della cecità nel titolo o nell’abstract usando termini come “singolo cieco” o “doppio cieco”. Tuttavia, talora vi è un uso incoerente di questi termini. Ad esempio, uno studio “in doppio cieco” potrebbe aver tenuto in cieco i terapisti e i valutatori degli esiti, mentre un altro studio potrebbe aver avuto in cieco pazienti e statistici. I lettori dovrebbero indagare su quali elementi di una sperimentazione clinica sono stati condotti in cieco. Gli autori dovrebbero evitare questa terminologia ambigua e dichiarare esplicitamente chi è stato tenuto in cieco.

Alcuni studi clinici tentano di tenere in cieco i pazienti rispetto al gruppo di assegnazione fornendo interventi di controllo simili agli interventi attivi. Per valutare la somiglianza percepita del controllo e dell’intervento attivo, alcuni studi riportano la “credibilità del trattamento”, in cui ai pazienti viene chiesto “Quanto sei convinto di aver ricevuto una terapia attiva?”. Una credibilità del trattamento simile tra interventi attivi e di controllo di solito indica che la cecità è riuscita bene.

In una sperimentazione clinica possono essere tenute in cieco molte persone. Sebbene la cecità aiuti a ridurre al minimo gli errori sistematici, spesso è difficile riuscire ad avere in cieco tutte le persone coinvolte nella sperimentazione. I lettori devono valutare in che modo la eventuale mancanza di cecità possa avere influenzato la conduzione e il reporting di uno studio.

Comprendere l’analisi per intenzione al trattamento in uno studio clinico

L’intenzione al trattamento è un approccio all’analisi dei risultati in studi controllati randomizzati. L’intenzione al trattamento significa che tutti i partecipanti randomizzati sono inclusi nell’analisi statistica e analizzati in base al gruppo a cui erano stati originariamente assegnati, indipendentemente dal trattamento (se presente) che hanno ricevuto. L’intenzione al trattamento è l’approccio raccomandato per l’analisi dei dati di studi controllati randomizzati.

Esempio:
In un ipotetico studio randomizzato, 100 partecipanti con lombalgia acuta sono stati randomizzati per ricevere consigli per rimanere attivi o riposare a letto. L’outcome primario era il dolore alla colonna lombare, valutato prima del trattamento e a 4 settimane. Le caratteristiche demografiche e cliniche dei partecipanti (ad esempio, età, sesso, punteggi del dolore, durata del dolore, ecc.) erano simili in entrambi i gruppi prima del trattamento.

A 4 settimane, 10 partecipanti non potevano essere contattati (7 nel gruppo di riposo a letto) e quindi non avevano dati al follow-up. Altri 10 partecipanti non hanno aderito all’intervento a cui erano stati inizialmente assegnati: 3 pazienti, randomizzati al gruppo che riceveva consigli di rimanere attivi, rimanevano invece a riposo a letto, mentre 7 partecipanti, randomizzati nel gruppo in cui si consigliava il riposo a letto, sono rimasti attivi.

C’è una convizione errata secondo cui il modo migliore per analizzare i dati di questo ipotetico studio implicherebbe l’esclusione dei partecipanti che non hanno contribuito ai dati al follow-up e quelli che non hanno aderito all’intervento. Questo approccio è sbagliato in quanto può indurre distorsioni nei risultati della sperimentazione, e non rappresentare ciò che accade nella pratica clinica.

Perché l’analisi per intenzione al trattamento è importante in uno studio clinico?
Entrambi i gruppi nell’ipotetico studio clinico erano simili in relazione alle principali caratteristiche demografiche e cliniche. L’esclusione dei partecipanti persi al follow-up può creare uno squilibrio in queste importanti caratteristiche, che a sua volta influenzerà i risultati dello studio. Ad esempio, i partecipanti che sono stati persi al follow-up potrebbero aver avuto un dolore più intenso e non aver visto alcun beneficio con i trattamenti raccomandati, e hanno quindi deciso di ignorare le richieste di dati dei ricercatori. Escluderli dall’analisi potrebbe rendere inaffidabili i risultati relativi a una caratteristica clinica chiave (l’intensità del dolore), infatti vi erano più partecipanti con dolore grave persi al follow-up nel gruppo in cui si consigliava il riposo a letto. È probabile che ciò induca errori nell’interpretazione dell’effetto del trattamento. Preservando i gruppi originali, l’analisi per intenzione al trattamento evita questo problema.

Nella pratica clinica, è frequente che i pazienti non facciano ciò che i clinici raccomandano, di rado l’aderenza al trattamento è perfetta. Escludere dall’analisi i partecipanti allo studio che non hanno aderito agli interventi assegnati (analisi per protocollo) crea uno scenario artificiale di perfetta aderenza che non rappresenta la pratica clinica e introduce bias nei risultati, tipicamente sovrastimati. Se in un trial l’aderenza ai trattamenti è scarsa, l’analisi per intenzione al trattamento può sottostimare l’entità dell’effetto di un intervento nei partecipanti che hanno aderito correttamente.

Comprendere gli intervalli di confidenza

Lo scopo degli studi che confrontano gli effetti dei trattamenti è dare ai lettori un’idea di cosa accadrebbe se un paziente ricevesse un trattamento piuttosto che un altro. Lo studio fa questo producendo una “stima dell’effetto”. Per misure continue, questa è la differenza tra i gruppi; il punteggio medio del risultato per il gruppo di intervento meno il punteggio medio del risultato per il gruppo di controllo. Si noti che qui non stiamo parlando del valore p; per vari motivi i valoro p non sono utili per informare le decisioni terapeutiche.

È importante tenere presente che l’effetto osservato nello studio proviene da un campione. Un’implicazione di ciò è che il meglio che i ricercatori possono fare è fornire una stima dell’effetto nell’intera popolazione. Tutte le stime sono imprecise ed è importante considerare il loro margine di imprecisione. Lo strumento più importante e utile che i ricercatori hanno a disposizione per descrivere la precisione di una stima dell’effetto è l’intervallo di confidenza.

Gli intervalli di confidenza sono spesso male interpretati. Essi non rappresentano l’intervallo dei valori dell’effetto del trattamento che sperimenterà il 95% dei pazienti, o il più grande e piccolo effetto che un paziente può aspettarsi.

La spiegazione tecnica di un intervallo di confidenza è piuttosto complicata ma esiste una interpretazione abbastanza adeguata alle finalità cliniche. L’intervallo di confidenza è l’intervallo di valori in cui molto probabilmente cade il valore vero dell’effetto del trattamento della popolazione oggetto dello studio. Quindi, se uno studio ha una differenza media tra i gruppi di 2 punti, con un intervallo di confidenza da 1 a 3, la migliore stima dell’effetto del trattamento è di 2 punti, ma il valore vero della stima potrebbe essere ovunque tra 1 e 3 punti.

Per un clinico, la conoscenza dell’entità plausibile dell’effetto del trattamento (valori all’interno dell’intervallo di confidenza) può essere utile quando discute con un paziente sulle opzioni di trattamento, e fare a una scelta condivisa.

6. Mettendo tutto assieme

Gli ultimi due mesi della campagna presenteranno storie di successo su come i fisioterapisti hanno superato diverse barriere e garantito ai pazienti cure basate sulle prove di efficacia. Questo mese trattiamo tre storie di successo da un punto di vista del clinico nei campi della riabilitazione oncologica e dell’ictus.

Kate Scrivener (consulente fisioterapista, Sydney, Australia) presenta come l’implementazione delle linee guida sulla riabilitazione dell’ictus ha aiutato la sua paziente (Sharon) ad ottenere una funzione significativa dopo un ictus.

Il contesto: Sharon ha avuto un ictus quando aveva una quarantina di anni. Inizialmente era molto disabile ed è stata dimessa in una struttura di assistenza per anziani. Fortunatamente, la struttura disponeva di un centro di riabilitazione.
L’evidenza: Le linee guida di pratica clinica basata su prove di efficacia sulla riabilitazione dell’ictus raccomandano lo svolgimento di attività ad alta intensità, intensiva e compito-specifica.
Gli ostacoli all’implementazione: Sharon aveva diverse menomazioni, inclusi problemi di programmazione motoria e grave spasticità, che rendevano l’implementazione delle raccomandazioni delle linee guida molto impegnativa. Inizialmente essa aveva bisogno di due persone per stare in piedi e non poteva camminare.
La soluzione: Con un problem solving impegnativo, tentativi ed errori, Kate e il suo team hanno trovato come far praticare a Sharon un’attività intensiva e compito-specifica. Le strategie chiave includevano l’esecuzione di compiti completi (rispetto a parziali) collegati ad attività quotidiane significative (per superare il problema della programmazione motoria) e l’uso di un tutore (zimmer splint) per assicurare che il suo ginocchio rimanesse esteso durante la statica eretta e il cammino.
I risultati: Tra i 6 ei 12 mesi dopo l’ictus, Sharon è passata dal camminare con un ausilio, a camminare senza, e poi a camminare fuori dalla struttura; ha inoltre lasciato la struttura per anziani e ora vive da sola in un alloggio assistito.

Rohit Raykar (fisioterapista laureato al primo anno) presenta come le prove di efficacia abbiano aumentato la motivazione all’esercizio di un sopravvissuto al cancro.

Il contesto: Rohit era una studentessa in tirocinio e curava una donna sulla sessantina che aveva un cancro alle ovaie. A causa della chemioterapia, soffriva di grave affaticamento.
Gli ostacoli all’implementazione: La paziente ha subito un’isterectomia per rimuovere le ovaie affette dal cancro e Rohit l’ha visitata per incoraggiarla a fare esercizio dopo l’intervento. La paziente era molto riluttante a impegnarsi in un programma di esercizi sia per la fatica, sia per precedenti esperienze negative nell’esercitarsi quando era affaticata.
L’evidenza: A Rohit era stato detto che l’esercizio fisico era benefico per le persone con il cancro, ma voleva vedere direttamente le prove. Usando le sue capacità di ricerca e valutazione, ha trovato una revisione sistematica di alta qualità sugli effetti dell’esercizio per le persone malate di cancro. La revisione ha mostrato che l’effettuazione di esercizi ha numerosi vantaggi tra cui minor aumento di peso, disfunzione cognitiva, linfedema e rischio di recidiva di cancro e tumori secondari, solo per citarne alcuni.
La soluzione: Rohit ha comunicato queste prove di efficacia alla sua paziente nella seduta successiva e lei è rimasta sbalordita dai benefici. Rohit la rassicurò che qualsiasi quantità di esercizio era un buon punto di partenza e che avrebbe potuto aumentarla gradualmente nel tempo.
I risultati: Rohit ha indirizzato la paziente a un fisioterapista ambulatoriale, e la paziente è stata in grado di aumentare gradualmente i suoi livelli di attività nel tempo.

Asheigh (fisioterapista di uno studio privato a Toowoomba, Australia) presenta come l’utilizzo delle raccomandazioni delle linee guida sulla riabilitazione dell’ictus per modificare il programma di esercizi abbia aiutato la sua paziente (Wendy) a migliorare la deambulazione dopo un ictus. Wendy ha anche condiviso il suo punto di vista sulle modifiche al programma di esercizi e sul suo miglioramento.

Il contesto: Wendy ha una sessantina d’anni e ha avuto un ictus 5 anni fa. Dopo alcuni anni di riabilitazione camminava per 1 km al giorno, ma voleva tornare a percorrere 5 km come prima dell’ictus.
Il problema: Ashleigh ha notato che Wendy aveva raggiunto un plateau nei suoi miglioramenti dopo alcuni anni di riabilitazione. Wendy faceva principalmente idroterapia eseguendo 1-3 serie di esercizi che non erano compito-specifici (ad esempio estensioni delle gambe, alzarsi e sedersi). Ashleigh ha deciso di cercare prove di efficacia per provare a modificare la situazione.
L’evidenza: Le più recenti linea guida di pratica clinica basata su prove di efficacia sulla riabilitazione dell’ictus raccomandano lo svolgimento di attività ad alta intensità, intensiva e compito-specifica. Ashleigh ha trovato le linee guida
facili da usare per adattare il programma di Wendy con esercizi compito-specifici di rilievo per i suoi obiettivi.
Gli ostacoli all’implementazione: Ashleigh ha suggerito a Wendy di fare più lavoro di esercizi a terra invece dell’idroterapia. Tuttavia, a Wendy piaceva l’idroterapia e lì si era fatta molti nuovi amici. Era necessario trovare un equilibrio tra ciò che Wendy desiderava e ciò che era necessario fare per raggiungere i suoi obiettivi.
La soluzione: Wendy ha continuato l’idroterapia, ma ha anche dovuto eseguire un allenamento con esercizi a terra ad alta ripetizione (ad es. 400-600 ripetizioni muovendo più velocemente la gamba durante la fase di oscillazione del cammino), più specifici per il suo obiettivo di camminare più a lungo.
I risultati: La velocità della camminata è migliorata da 0.8 m/s a 1.3 m/s nel corso di pochi mesi e la distanza percorsa è migliorata da 1 km a 2 km al giorno.

Nel nostro ultimo mese, presentiamo come un team di fisioterapisti ha implementato la fisioterapia basata sulle prove di efficacia nel proprio servizio.

Nicole Stockill (fisioterapista all’ospedale di Toowoomba, Australia) presenta le modifiche apportate ad una sessione di gruppo di esercizi complessi per l’equilibrio al fine di adeguarla alla pratica basata sulle prove di efficacia, mentre Maddie Jaeger racconta la sua esperienza di lavoro come fisioterapista nel dipartimento.

Il contesto: I fisioterapisti che lavorano nel team dei servizi di riabilitazione per pazienti geriatrici e adulti con ictus presso l’ospedale di Toowoomba, in Australia, hanno letto le migliori prove disponibili per la prevenzione delle cadute.

L’evidenza: Prove di efficacia di alta qualità da una revisione sistematica hanno mostrato che esercizi di equilibrio complessi eseguiti 3 o più ore alla settimana riducono il rischio di cadute del 39%. Gli esercizi di equilibrio complessi sono quelli in cui il supporto dell’arto superiore è rimosso, la base del supporto è ridotta e il centro di gravità si sposta.

Il problema: I fisioterapisti hanno deciso di valutare se la loro sessione di gruppo di esercizi complessi per l’equilibrio fosse in linea con le prove di efficacia. Hanno trovato che i pazienti eseguivano 2 ore di esercizio a settimana rispetto alle 3 o più raccomandate, e che solo il 31% delle ripetizioni degli esercizi prevedeva esercizi complessi di equilibrio.

Gli ostacoli all’implementazione: La sessione di gruppo di esercizi complessi per l’equilibrio necessitava di una revisione, ma c’erano alcuni ostacoli all’implementazione delle prove. Questi includevano il tempo per pianificare la nuova sessione e istruire il personale sulla sua struttura e sulle prove di efficacia su cui si basa, risorse aggiuntive come nuove attrezzature e nuovi programmi di esercizi a casa che includevano esercizi complessi, e gestione del tempo per garantire che i fisioterapisti potessero far eseguire ai pazienti tutti i nuovi esercizi all’interno di una sessione di un’ora.

La soluzione: Il team di fisioterapia ha affrontato molte delle barriere riorganizzando la sessione con un formato a “circuit class”. Le postazioni per gli esercizi con le istruzioni contenute in poster hanno consentito di adattare gli esercizi alle capacità individuali mantenendo la motivazione per l’esercizio acquisita attraverso un ambiente di gruppo. I pazienti hanno ricevuto istruzioni orientate agli obiettivi e feedback sulle loro prestazioni che hanno migliorato la motivazione all’esercizio. Il risultato è stato un programma di esercizi complessi ad alta intensità che ha avuto impatto minimo o nullo sulle necessità del personale, sulle risorse e sui costi.

I risultati: Il numero medio di ripetizioni per sessione è aumentato da 101 a 894, la percentuale di ripetizioni che comprendevano esercizi complessi dal 31% al 100%. Ciò ha portato a migliori risultati nell’equilibrio valutati dai fisioterapisti nel tempo.

Maddie Jaeger (fisioterapista all’ospedale di Toowoomba, Australia). Maddie condivide la sua esperienza lavorando in un team di fisioterapisti che hanno implementato cure basate sull’evidenza nel loro servizio Balance Class. Maddie descrive le caratteristiche della classe, come i partecipanti hanno affrontato le sfide e l’intensità della classe, i cambiamenti nei risultati misurati dei partecipanti e il raggiungimento degli obiettivi.

La campagna ‘#PEDroTacklesBarriers to evidence-based fisioterapia’ è terminata. Ci auguriamo che le strategie e i suggerimenti condivisi per aiutarti a superare gli ostacoli alla fisioterapia basata sull’evidenza ti siano piaciuti.

PEDro ringrazia Joshua Zadro per aver coordinato questa campagna. Vorremmo anche ringraziare tutti i contributori della campagna, il lavoro di traduzione di Mariana Nascimento Leite, Junior Vitorino Fandim (portoghese), Leonardo Pellicciari, Francesco Ferrarello, Michele Marelli, Matteo Paci, Paolo Pillastrini (italiano), Elodie Louvion, Magda Costa Castany, Céline Lesage, Matthieu Guémann et Guillaume Galliou (francese) e il supporto alla produzione di Geraldine Wallbank, Courtney West e Anne Moseley.