#PEDrotacklesbarrierstoEBP

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캠페인 소개. 이탈리아어 버전

#PEDro EBP 장벽극복 캠페인에 오신 것을 환영합니다. 이 캠페인은 근거기반 물리치료를 저해하는 네 가지의 가장 큰 장벽 극복을 돕기 위해 마련되었습니다.

본 캠페인은 Matteo Paci 및 여러 연구자들이 최근 시행한 체계적 문헌고찰에서 영감을 받아 착안되었습니다. 약 10,000명의 물리치료사 의견을 보고한 29개의 연구를 조사한 이 고찰은 근거기반 물리치료에 대한 장벽을 연구하였습니다. 가장 많이 보고된 장벽은 시간 부족(53%)이었으며, 그 다음으로 언어 장벽(36%), 논문에 대한 접근성 부족(34%), 통계적 기술 부족(31%) 이 뒤를 이었습니다.

이 캠페인에서는 근거기반 물리치료의 이 네 가지 주요 장벽을 심층탐구합니다. 또, 이러한 장벽에 직면한 물리치료사들의 극복 전략을 다뤄볼 것입니다. 무작위 대조 시험(RCT)의 수행, 분석, 보고 및 해석 방법에 대해서도 배우게 되어, 통계적 기술 부족이라는 장벽을 극복하는 데 도움이 될 것입니다.

PEDro에서는 이런 장벽을 극복하는 방법에 관한 팁을 매달 공개할 예정입니다. 전 세계 물리치료사들이 협력하여 가장 적절한 전략들을 임상에 적용하기를 권장합니다.

캠페인의 끝에서는 실제 임상에서 물리치료사들이 이러한 장벽을 어떻게 극복하고, 근거를 활용하여 자신의 치료를 개선하고 치료 결과를 향상시킨 사례들을 보여드릴 예정입니다.

#PEDro의 EBP 장벽극복 캠페인은 세계물리치료(World Physiotherapy) , 호주물리치료협회(Australian Physiotherapy Association), 이탈리아 물리치료학회(Società Italiana di Fisioterapia), 프랑스 물리치료학회(Société Française de Physiothérapie), 네덜란드 왕립물리치료협회(Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie)의 후원을 받고 있습니다.

근거기반 물리치료의 주요 장벽을 극복하기 위한 #PEDro의 EBP 장벽 극복 캠페인에 함께 참여해주시기 바랍니다. 이 캠페인은 본 웹페이지, PEDro 블로그, Twitter, 그리고 Facebook 을 통해 확인하실 수 있습니다.
 

시간 부족은 근거기반 물리치료를 막는 가장 흔한 방해요소입니다. 과도한 업무량, 우선순위의 상충, 근거기반 물리치료의 5단계(질문, 검색, 비판적 평가, 적용, 평가) 과정에서의 효율성 문제, 자원 부족, 자신감 부족, 그리고 방대한 근거의 양과 치료 변화 과정에서 느끼는 막막함 등 다양한 요인들이 여기에 기여합니다.

#PEDro EBP 장벽극복 캠페인의 일환으로, 현장의 임상가 10인이 시간 부족 문제를 극복하기 위한 전략들을 소개합니다.

	Nosipho Zumana Mtotoba Mafikeng Provincial Hospital, 남아프리카공화국 Nosipho는 양보다 질을 강조합니다. 또 ‘모두 시간이 부족하기에, 주어진 여건을 수용하며 우리가 할 수 있는 일에 집중해야한다’는 것이 그녀의 지론입니다.
	Kate Scrivener Concentric Rehabilitation Centre, 호주 Kate의 시간 장벽 극복의 핵심 전략은 연구 종합 결과를 활용하는 것입니다. “임상가이드라인(CPG)은 임상에서 가장 핵심이 되는 근거를 제공하며, 체계적 문헌고찰은 임상 실무를 변화시킬 만큼 강력한 잠재력을 가지고 있다”고 말합니다.
	Nicholas Draheim Movement Solutions, 호주 Nick은 근거를 팀 회의에 포함시켜야 한다고 말합니다. “팀 전체의 지식과 기술이 부족한 부분을 찾아내고, 각자 그 부족한 부분의 수준 높은 임상 연구 자료를 회의에 가져오는 회의를 만들라” 고 말합니다.
	Michele Marelli Università degli Studi del Molise, 이탈리아 Michele은 주기적으로 논문 읽을 시간을 확보하려 노력합니다. “근골격계 특정 분야에 전문화하는 것이” 시간 부족의 장벽을 극복하는 데 도움되는 방법 중 하나였다 말합니다.
	Daniel Treacy South Eastern Sydney Local Health District, 호주 Daniel은 일정 기간 동안 특정 방법이나 질문에 초점을 맞추는 저널 클럽이 근거의 적용을 촉진할 수 있다고 말합니다. “관련 연구를 읽는 것뿐 아니라, 새로운 방법이 바쁜 임상 일정 속에서 어떻게 구현될 수 있을지 계획하고 시험해보는 과정을 저널클럽에 포함시켜야한다”고 강조합니다.
	Nehal Shah Bhopal Memorial Hospital and Research Centre, Bhopal, 인도 Nehal은 논문을 읽는 습관이 효율성을 높였다고 말합니다. 매일 아침 그녀는 한 편의 논문을 주머니에 넣어놓고 자투리 시간이 생길 때 꺼내봅니다.
	Govinda Nepal Kathmandu University Hospital, 네팔 Govinda는 출퇴근을 하며 긴 시간을 보내기에, 이 때를 활용해 높은 품질의 연구를 읽습니다.
	Yvette Black Bloomfield Hospital, Orange Health Service, 호주 Yvette은 멘토에게 “시간이 없는 것이 아니다. 시간에 대한 관점 재구성을 통해 시간을 확보해야 한다”는 말을 들었습니다. 그녀는 스케쥴에 연구 검토 시간을 포함시켜 이를 일상적인 루틴으로 만드는 것을 추천합니다.
	Sean Kaplan Home visiting physiotherapist, 남아프리카공화국 Sean은 “자신이 무엇을 모르는 지 아는 것”의 중요성을 강조합니다. 또 동료나 친구와 협력하여 관련 근거를 기반으로 미진한 부분을 채워나갈 것을 권장합니다.
	Laura Crowe-Owen Therapy for Life, 호주 Laura는 SNS를 전략적으로 활용합니다. “의미 있는 연구를 하는 연구자를 팔로우하되, 단순히 영향력이 크다고 믿지 말고 항상 논문을 직접 읽어라”라고 조언합니다

이번 달 #PEDro EBP 장벽극복 캠페인에서는 다른 일곱명의 임상가들이 ‘시간 장벽’을 극복하는 방법에 대해 이야기해보겠습니다.

	John Tan Singapore General Hospital, 싱가포르 John은 시간 장벽을 극복하기 위해 서로를 자극하고 격려하는 등 뜻이 맞는 동료를 찾는 것을 추천합니다. 그는 “호기심과 열의를 유지하고 탐구하는 습관을 기르는 것이 중요하다”고 말합니다.
	Fairuz Boujibar Rouen University Hospital, 프랑스 Fairuz는 “매일 30분 근거에 대해 고민하는 건 대부분의 물리치료사에게 실현 가능한 목표”라고 말합니다. 또한 “부서 내에서 물리치료학생들과 교류하는 건 상호 학습의 기회”라고 덧붙입니다.
	Francesco Ferrarello Azienda Usl Toscana Centro, 이탈리아 Francesco는 “정기적으로 읽는 습관은 연구 접근을 더 쉽게 만들고 자신감을 높인다”고 말합니다. 연구 논문에 익숙하지 않다면, 한 달에 좋은 논문 한 편 읽기부터 시작할 것을 권유합니다.
	Alison Hoens University of British Columbia, 캐나다 브리티시컬럼비아 물리치료 협회의 부분 지원을 받아 물리치료 지식 전달 코디네이터로 활동 중인 Alison은 “자원 확보와 해당 분야에 깊은 관심을 가진 동료와의 네트워킹을 위해 전문 협회 활동에 적극적으로 참여해야 한다”고 말합니다.
	Ruth Chua Singapore General Hospital, 싱가포르 Ruth는 근거기반 치료가 치료의 효과를 보장하고 환자에게 이익이 되도록 돕는다는 점을 상기시킵니다. 그녀는 “레지던시 프로그램에 등록하면 근거를 치료에 통합할 수 있는 다양한 기회를 제공받을 수 있다”고 말합니다.
	Matt Jennings South Western Sydney Local Health District, 호주 Matt은 시간을 보다 효율적으로 활용하여 실질적인 변화를 만들기 위해 조직 차원의 지침을 제시합니다. “조직 내 시간에 대한 문화가 매우 중요하며, 어떤 가치를 우선시할지, 그리고 팀이 최적의 치료를 할 수 있도록 어떻게 지원할지가 핵심이다”라고 강조합니다.
	Harriet Shannon University College London, 영국 Harriet은 팀의 문화와 정신적 가치가 시간을 확보하는 데 핵심적이라고 생각합니다. “우리가 근거기반 치료를 하는 변화를 만드는 사람이 되겠다고 팀 차원의 결정에서 모든 것이 시작된다”고 말합니다.

영어가 근거기반 연구 및 가이드라인을 출판하고 보급하는 데 주로 사용되는 언어이기 때문에, 언어 장벽은 많은 국가에서 근거기반 물리치료에 접근하고 이를 치료에 적용하는 데 큰 저해 요인이 됩니다
#PEDro EBP 장벽극복 캠페인에서 다섯 명의 물리치료사와 물리치료 단체들이 언어 장벽을 극복한 방법을 공유합니다.
Tiê Parma Yamato, 브라질

Tiê Parma Yamato is a researcher where English is her second language. Tiê Parma Yamato는 영어가 제2외국어인 연구자입니다. Tiê는 대부분의 연구가 영어로 보급되는 언어 장벽을 극복하기 위해 영어 학습을 우선시했습니다. 처음에는 구글번역같은 번역 서비스에 크게 의존하며, 영어 강의를 수강하며 영어로 된 많은 자료를 최대한 읽었습니다. 이후 영어 환경에 몰입하기 위해 호주로 여행하였고, 더 복잡한 어휘와 토론에도 참여하게 되었습니다. 이를 통해 문헌과 근거기반 치료에 보다 깊은 이해를 얻을 수 있었습니다.

Zbyszek Wroński, 폴란드

최근 PEDro가 폴란드어로 번역되면서, 폴란드에서 PEDro 관련 검색이 크게 증가했고 폴란드 물리치료사들의 근거기반 치료 접근성이 향상되었습니다. PEDro 자료는 현재 폴란드 내 물리치료 교육 과정에서 EBP 교육 및 확산을 위해 활용되고 있습니다. 이 자료 덕분에 근거에 대한 접근성은 개선되었지만, 대다수 연구 논문이 영어로 출판되고 있어 언어는 여전히 큰 장벽으로남아 있습니다.

Cynthia Srikesavan, 인도

남인도 Tamil Nadu에서 교육받은 타밀어 사용 소규모 물리치료사 그룹은 2020년부터 매달 온라인 저널 클럽을 운영해 왔습니다. 이들이 언어 장벽을 극복하기 위해 채택한 전략 중 하나는 저널 클럽에서 영어와 타밀어를 혼용하는 것입니. 예를 들어, 논문 구조와 개념을 타밀어로 소개하고, 구체적인 발표는 영어로 진행하며, 마지막에는 그룹 토론을 타밀어로 마무리합니다. 이러한 전략은 영어 능력과 근거기반 물리치료 이해도를 향상시키는 데 도움이 되고있습니다.

Anne-Kathrin Rausch, 독일

Physioscience는 연구를 독일어로 출판하는 플랫폼으로, 독일 물리치료 과학 학회의 공식 출판물입니다. Physioscience는 연구의 접근성 향상을 위해 독일어와 영어로 논문을 개재합니다. 매 호마다 Physioscience는 세 편의 “읽고 논평하다”(Gelesen & Kommentiert) 기사를 수록합니다. 이 기사들은 독일어로 작성되며 기존 발표된 연구의 초록과 비판적 평가 및 논평을 포함하여 독일, 오스트리아, 스위스의 물리치료 임상환경에 맞추어 주제를 논의합니다.

Nynke Swart, 네덜란드

Nynke Swart에 따르면 KNGF(네덜란드 왕립 물리치료 협회)가 네덜란드 환경에 맞는 임상 지침(CPG)을 16개 개발했습니다. 가이드라인 수립 시, 주로 네덜란드어와 영어 연구에 초점을 맞춥니다. 전문가 그룹이 연구 근거와 기타 고려 사항을 물리치료사들이 쉽게 사용할 수 있는 권장사항으로 가공하여, KNGF는 지침을 네덜란드어와 영어로 배포하여 접근성을 높입니다.

근거기반 물리치료는 연구 데이터에 대한 원활한 접근이 전제되어야 합니다. 아래 두 동영상은 논문 접근에대한 장벽을 극복하기 위한 전략을 다룹니다. 첫 번째 동영상은 PEDro의 링크를 사용하여 논문 전문에 접근하는 방법에 대한 내용입니다. 두 번째 동영상은 PEDro 외의 다른 방법을 사용하는 전략을 소개합니다.

논문 전문에 대한 접근은 근거기반 치료를 하려는 모든 보건의료 전문가에게 필수적입니다. 전문은 임상 질문에 대한 연구의 질과 적용 가능성을 평가하는 데 필요하며, 중재에 대한 자세한 설명을 위하여 필요합니다.

PEDro 검색에서 관심 있는 논문을 찾아 제목 링크를 클릭하면 “Detailed Search Results” 페이지가 열립니다. 2022년 기준 PEDro의 링크를 통해 논문 전문에 무료로 접근할 수 있는 논문의 비율을 추정했을 때, 샘플링된 논문의 60%에서(95% 신뢰구간 53%~67%) 논문 전문에 무료 접근이 가능했습니다. 이는 PubMed를 통한 무료 논문 전문 접근 비율(47%, 95% 신뢰구간 40%~54%)보다 높은 수치입니다.

PEDro에서는 각 논문마다 최대 5개의 전문 링크를 제공합니다. 링크 수는 해당 논문이 PubMed 또는 PubMed Central에 색인되어 있는지, DOI 번호가 있는지, 학술지 웹사이트가 있는지에 따라 달라집니다. 이러한 링크는 무료 논문 전문이 될 수도 학술지 구독이나 유료 결제가 필요할 수도 있습니다. 무료 논문 전문 접근은 학술지 발행처가 결정합니다. PEDro의 전문 링크는 무료 접근 가능성이 높은 순서대로 나열되어 있으며, 리스트 상단의 링크가 끝쪽 링크보다 무료 접근 가능성이 높습니다.

링크 종류:

1. PubMed Central
PubMed Central은 미국 국립보건원(National Institutes of Health)의 국립의학도서관(National Library of Medicine)에서 제공하는 생의학 학술지 문헌의 무료 전문 아카이브입니다. 2022년 1월 기준 콘텐츠 보존 협약이 있는 학술지에서 출판된 760만 편 이상의 논문 전문을 보유하고 있습니다. PEDro “Detailed Search Results” 페이지에서 “PubMed Central” 링크를 클릭하면 해당 논문 페이지로 바로 이동합니다. 이 웹사이트에서 논문 전문을 열람하거나 PDF 형식으로 다운로드할 수 있습니다.

2. DOI
DOI(Digital Object Identifier)는 국제 DOI 재단(International DOI Foundation)이 콘텐츠를 식별하고 인터넷에서 지속적으로 접근할 수 있도록 부여하는 고유 알파벳-숫자 문자열입니다. PEDro “Detailed Search Results” 페이지에서 DOI 링크를 클릭하면 해당 학술지 웹사이트로 바로 이동합니다. 모든 학술지가 무료로 논문 전문을 제공하지는 않으며 필요한 경우 로그인하거나 결제를 요구할 수 있습니다. 구독이 필요한 경우, 소속 대학이나 보건 기관, 지역 의학 도서관을 통해 접근할 수 있습니다.

3. PubMed
미국 국립보건원의 국립의학도서관에서 제공하는 PubMed는 3,400만 건 이상의 생의학 문헌 인용 및 초록을 포함하는 무료 데이터베이스입니다. PEDro “Detailed Search Results” 페이지의 “PubMed” 링크를 클릭하면 해당 논문의 PubMed 엔트리로 이동합니다. PubMed 페이지에는 논문 전문 링크가 포함되어 있을 수 있습니다.

4. PDF locator
일부 검색 엔진은 무료 PDF 문서를 찾는데 특화되어있습니다. PEDro에서는 PDFSearchEngine.net을 이용하여 논문 PDF를 검색하는 링크를 제공합니다. PEDro “Detailed Search Results” 페이지에서 “PDF locator” 링크를 클릭하면 PDFSearchEngine에서 생성한 검색 결과 페이지로 이동합니다. 결과는 내장 알고리즘을 통해 관련성 순으로 정렬됩니다. 검색 목록을 훑어보며 찾고자 하는 논문의 전문 링크가 있는지 확인해야 하며, 첫 두 페이지는 확인해 보실 것을 권장합니다.

5. Publisher
논문 전문에 접근할 수 있는 마지막 옵션은 PEDro “Detailed Search Results” 페이지에서 “publisher” 하이퍼링크를 클릭하여 학술지 웹사이트를 통해 접근하는 방법입니다. 논문 전문에 접근하려면 학술지 웹사이트에서 해당 논문이 수록된 호(issue)를 찾아야 하며 모든 학술지가 무료 접근을 제공하지는 않습니다. 이러한 경우 로그인하거나 결제가 필요할 수 있습니다.

Saurab Sharma, Nepal

네팔에서 물리치료사, 연구자, 교육자로 활동하는 Saurab Sharma는 유료화 시스템에 막힌 논문 전문에 어려움을 겪었습니다. Saurab는 자원이 제한된 저소득 및 중간 소득 국가에서 무료로 논문 전문에 접근하는 혁신적인 솔루션이 있다 말합니다. 예를 들어, PubMed Central 또는 Hinari와 같은 디지털 아카이브는 특정 언어로 논문을 검색할 수 있는 옵션을 제공하며 무료 논문 전문 접근도 가능합니다. 또 Journal of Physiotherapy, PLoS, BMC 같이 오픈 액세스 논문을 출판하는 학술지나 출판사를 활용할 수 있습니다. Physiotherapy Evidence Database(PEDro)도 무료 논문 전문에 접근할 수 있는 링크를 제공합니다. 2022년 연구에 따르면, PEDro는 샘플링된 논문 중 60%에 접근 가능하며, PubMed는 47%의 논문 전문에 접근 가능합니다. 동영상에서 Saurab는 이러한 자원과 접근성 장벽을 해결하는 전략을 소개합니다.

통계 기술 부족은 근거를 해석하고 근거기반 물리치료를 적용하는 데 흔한 장벽입니다. Journal of Physiotherapy의 편집자를 포함한 3명의 임상 연구원이 무작위 대조 시험을 수행, 분석, 보고, 해석하는 방법을 논의하고 통계 기술 부족이라는 장벽을 다뤄 보겠습니다.

이 주제는 2022년 10월에서 2023년 1월 사이에 다루어질 예정입니다.

	Aidan Cashin 운동생리학자 및 연구원, University of New South Wales, 호주 전문 분야: 만성 통증 환자를 위한 중재의 비교 효과 연구
	Kate Scrivener 물리치료사, 교육자, 연구원, Macquarie University, 호주 전문 분야: 뇌졸중 이후 물리치료 개입 및 연구
	Mark Elkins Journal of Physiotherapy 과학 편집자 전문 분야: 호흡기 질환의 물리적·약리학적 치료, 임상가가 출판된 연구를 이해하고 적용하는 방법 개선

임상 시험에서 비교 효과 해석

고품질 무작위 대조 시험(RCT)은 환자에게 어떤 치료가 가장 적합할 지 판단하는 임상 결정을 뒷받침하는 중요한 근거 자료입니다. 시험 결과를 해석할 때는 결과가 어떻게 보고되었는지와, 치료가 무엇과 비교되었는지를 모두 고려하는 것이 중요합니다.

임상 시험 결과는 종종 ‘집단 내 변화’ 혹은 ‘집단 간 차이’로 측정 및 보고됩니다. 집단 내 비교와 집단 간 비교의 구분은 결과 해석에서 매우 중요합니다. 집단 간 차이는 집단 내 차이와 다르게 자연 경과, 평균으로 회귀(regression to the mean), 치료와 관계 없는 비특이적 효과를 포함하지 않으므로 실제 치료 효과를 나타냅니다.

RCT에서 치료 효과는 항상 비교적입니다. 즉, 치료의 이익(또는 위해)은 시험에서 다른 치료와 비교하여 해석됩니다. 어떤 대조군을 선택하느냐에 따라 효과 크기에 대한 해석이 크게 달라질 수 있으며, 해당 시험이 치료 효과를 검증하기 위한 공정한 평가였는지 여부가 결정되기에 이는 매우 중요합니다.

이상적인 대조군을 선택하는 일은 간단하지 않으며, 연구 질문의 성격(효능 연구에서 효과성 연구에 이르는 스펙트럼)에 크게 좌우됩니다. 예를 들어, 특정 중재가 가이드라인에 기반한 표준 치료(guideline-based care)보다 나은지 평가하려면 표준 치료가 적절한 대조군이 될 수 있습니다.

대조군의 선택은 개별 임상시험뿐만 아니라, 여러 연구를 종합하는 체계적 문헌고찰 단계에서도 매우 중요합니다. 체계적 문헌고찰 내의 메타분석이 유효하려면, 서로 유사한 치료법을 사용한 연구들은 물론이고, 비교 대상이 서로 유사한 연구들끼리 결합하는 것이 필수적입니다.

임상 시험에서 맹검법(blinding)의 중요성 이해

어떤 임상시험이든 환자 및 참여자, 치료사, 연구자, 결과 평가자, 그리고 통계 전문가에 이르기까지 수많은 이해관계자가 관여합니다. 이러한 이해관계자들은 임상시험에서 편향성의 원인이 될 수 있습니다. 환자가 중재군(실험군)과 대조군 중 어디에 배정되었는지 알게 될 경우, 의식적 혹은 무의식적으로 절차나 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 이러한 편향성을 최소화하기 위해 임상시험에서는 이해관계자들이 참여자의 군 배정 상태를 알 수 없도록 맹검 절차를 수행할 수 있습니다. 이해관계자가 각 그룹에 적용된 치료법을 서로 구별할 수 없을 때 맹검법이 성공적으로 이루어진 것으로 간주합니다.

임상 시험에서 눈가림이 중요한 세 가지 대상은 다음과 같습니다:
1. 환자 또는 참가자: 자신이 중재를 받는지 대조군인지 모름
2. 치료사: 자신이 중재를 제공하는지 대조군인지 모름
3. 평가자: 평가자가 참가자가 중재를 받았는지 대조군인지 모름

대부분 물리치료 임상시험에서는 참가자와 치료사를 블라인드 테스트하는 것은 매우 어렵습니다. 예를 들어 중재가 신체적 활동이거나 겉으로 들어나는 방법이라면, 참가자는 자신이 중재를 받는 다는 것을 알 수 있고 치료사 또한 이를 알 수 있습니다. 평가자를 눈가림할 경우, 평가자가 어느 그룹의 환자인지 모르는 상태이고 결과 측정이 객관적(예: 수동 관절가동 범위)이라면 성공적입니다. 그러나 결과 측정이 환자 보고형(self-reported)일 경우, 환자가 블라인드된 상태라면 평가자도 블라인드된 것으로 간주됩니다.

연구 논문은 종종 제목이나 초록에서 ‘single blinded’ 또는 ‘double blinded’라는 용어로 눈가림 여부를 보고합니다. 하지만 용어 사용은 일관되지 않습니다. 예를 들어, 한 ‘double blinded’ 시험에서는 치료사와 평가자가 눈가림되었을 수 있고, 다른 시험에서는 환자와 통계학자가 눈가림되었을 수 있습니다. 독자는 임상 시험에서 어떤 요소가 눈가림되었는지 확인해야 하며, 저자는 모호한 용어 대신 누가 눈가림되었는지 명시해야 합니다.

일부 임상 시험은 환자가 배정된 그룹을 알지 못하도록 대조군이 실험군과 유사한 치료를 제공하여 눈가림을 시도합니다. 중재의 유사성을 평가하기 위해 환자에게 ‘자신이 실제 효과있는 치료를 받았다고 얼마나 확신하는지’를 묻는 ‘치료 신뢰도(treatment credibility)’를 보고하기도 합니다. 대조군과 개입군의 치료 신뢰도가 유사하면 눈가림이 성공적이었다고 볼 수 있습니다.

임상 시험에서 많은 사람을 눈가림할 수 있지만, 모든 이해관계자를 눈가림하는 것은 어렵습니다. 따라서 논문을 읽을 때 눈가림의 부족함이 시험 수행과 보고에 어떤 영향을 미칠지 평가해야 합니다.

RCT에서 치료 의향 분석(intention-to-treat, ITT) 이해

Understanding intention-to-treat analysis in a trial

ITT는 무작위 대조 시험 결과를 분석하는 접근법입니다. ITT 분석에서는 무작위 배정된 모든 참가자를 포함하고, 실제로 받은 치료와 관계없이 처음 배정된 그룹에 따라 분석합니다. ITT 분석은 RCT 데이터 분석에 권장되는 방법입니다.

예시:
가상의 무작위 시험에서 급성 요통 환자 100명을 ‘활동 유지 권고’ 또는 ‘침상 안정(bed rest)’ 그룹으로 무작위 배정했다고 가정하겠습니다. 주요 결과 지표는 요통이며, 기준선(Baseline)과 4주 후 평가될 것이고, 두 그룹의 인구학적 및 임상적 특성(연령, 성별, 통증 점수 등)은 기준선에서 유사했습니다.

4주 시점에서 10명의 참여자가 연락을 받지 않았으며(침상 안정군 7명), 이에 따라 10명에대한 추적 관찰 데이터를 확보하지 못했습니다. 추가로 10명의 참여자가 처음 배정받은 중재 방법을 따르지 않았습니다. 활동 유지 권고군으로 배정된 환자 중 3명은 침상 안정을 취했으며, 침상 안정군으로 배정된 참여자 중 7명은 활동을 유지했습니다.

이 가상의 임상시험 데이터를 분석하는 가장 좋은 방법이 추적 관찰 데이터가 누락된 참여자와 중재 방법을 준수하지 않은 참여자들을 분석에서 제외하는 것이라고 생각하곤 합니다. 하지만 이러한 접근 방식은 임상시험 결과에 편향을 유발하며, 실제 매일의 임상 현장에서 일어나는 상황을 제대로 반영하지 못하므로 잘못된 방법입니다.

치료의향분석(ITT)의 중요성

가상의 임상시험에서 두 그룹은 주요 인구통계학적 및 임상적 특성 면에서 서로 유사했습니다. 하지만 추적 관찰이 소실된 참여자들을 분석에서 제외할 경우 이러한 중요한 특성들의 균형이 깨질 수 있습니다. 이는 결과적으로 시험 결과에 편향을 유발하게 됩니다. 예를 들어 추적 관찰이 소실된 참여자들이 사실은 통증이 더 심했던 환자들이었고 권장된 치료법에서 아무런 이득을 보지 못해 연구자의 데이터 요청을 무시하기로 결정했다고 가정해 봅시다. 이들을 분석에서 제외하면 핵심 임상 특성인 '통증 강도'의 균형이 무너지게 됩니다. 특히 침상 안정군에서 통증이 더 심한 참여자들이 더 많이 이탈하였기 때문입니다. 이는 치료 효과가 왜곡되어 나타나는 원인이 됩니다. 치료의도 분석(Intention-to-treat analysis, ITT)은 처음에 배정된 그룹을 그대로 유지함으로써 이러한 문제를 방지합니다

임상에서 환자가 의료진의 권고를 완벽하게 따르는 경우는 드뭅니다. 즉, 치료 순응도(adherence)가 완벽하지 않은 것이 일반적입니다. 배정된 중재를 따르지 않은 연구 참가자를 제외하는 것(계획서 순응분석-per protocol)은 이상적인 완벽하게 순응하는 상황을 인위적으로 만들어냅니다. 이는 실제 임상 실무를 반영하지 않고 연구 결과에 편향을 초래합니다. 이러한 편향은 일반적으로 치료 효과가 과대평가되는 결과를 가져옵니다. 반면 치료 순응도가 낮은 경우에는 치료의향분석은 치료를 실제로 따른 환자에서 나타날 치료 효과의 크기를 과소평가할 수 있습니다.

신뢰 구간(confidence intervals, CI) 이해

이 시험에서 보고된 치료 효과가 내 환자에게 얼마나 알맞는가?

치료 효과를 비교하는 연구의 목적은 독자에게 한 환자가 특정 치료를 받았을 때와 다른 치료를 받았을 때 어떤 결과가 나타날지를 알려주는 것입니다. 연구는 이를 위해 ‘효과 추정치(Effect estimate)’를 산출합니다. 연속형 척도의 경우 효과 추정치는 두 그룹 간 차이를 의미하며, 이는 중재군의 평균 결과 점수에서 대조군의 평균 결과 점수를 뺀 값으로 계산됩니다. 저희가 p-value에 대해서는 논의하지 않고있다는 것을 유의해주시기 바랍니다. 여러 이유로 p-value는 실제 치료에 대한 의사결정을 내리는 데 유용한 정보를 제공하지 못하기 때문입니다.

연구에서 도출된 효과는 전체 인구가 아닌 표본에서 나온 결과라는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 이로 인해 연구자가 할 수 있는 최선은 전체 인구에서 나타날 효과에 대한 추정치를 제공하는 것뿐입니다. 모든 추정치는 어느 정도 부정확하며, 그 부정확함의 정도가 어느 수준인지 파악하는 것이 매우 중요합니다. 연구자가 효과 추정치의 정밀도를 설명하기 위해 사용하는 가장 중요하고 유용한 도구는 바로 신뢰구간(Confidence Interval, CI)입니다.

신뢰구간(Confidence intervals)은 자주 잘못 해석되곤 합니다. 이는 전체 환자의 95%가 경험하게 될 효과의 범위를 나타내는 것이 아니며, 각 환자가 기대할 수 있는 효과의 최대치나 최소치를 나타내는 수치도 아닙니다

신뢰구간에 대한 기술적인 설명은 상당히 복잡하지만 임상에서 활용하기에 충분한 해석이 있습니다. 신뢰구간이란 전체 인구 집단에서의 실제 치료 효과가 있을 가능성이 가장 높은 범위를 의미합니다. 예를 들어 어떤 임상시험의 그룹 간 평균 차이가 2점이고 신뢰구간이 1점에서 3점 사이라고 가정하겠습니다. 치료 효과에 대한 최선의 추정값은 2점이지만 실제 효과는 1점에서 3점 사이의 어느 지점이든 될 수 있다는 뜻입니다.

임상가에게 있어 치료 효과의 발생 가능 범위는(신뢰구간 내의 수치들) 환자와 치료 옵션을 논의하고 공동 의사결정(Shared decision-making)을 내리는 과정에서 중요한 근거가 될 수 있습니다.

캠페인의 마지막 두 달 동안은 물리치료사들이 환자에게 근거기반 치료를 제공하기 위해 다양한 장벽들을 어떻게 극복해왔는지에 대한 성공 사례를 조명할 예정입니다. 이번 달에는 뇌졸중 재활과 암재활 분야에서 각 임상가 관점으로 기록된 성공 사례를 다루겠습니다.

Kate Scrivener(수석 물리치료사, 시드니, 호주)는 뇌졸중 재활 가이드라인을 임상에 적용함으로써 환자 샤론(Sharon)이 뇌졸중 이후 어떻게 현저한 기능적 회복을 이룰 수 있었는지 그 과정을 소개합니다.

• 배경: Sharon은 40대 뇌졸중 생존자로 초기에는 심한 장애가 있어 요양 시설로 퇴원했습니다. 다행히 시설 내 재활 센터가 있었습니다.
• 근거: 뇌졸중 재활 근거기반 CPG는 고강도, 집중적, 과제 지향적 훈련을 권고합니다.
• 실행 장벽: Sharon은 motor planning 문제와 severe spasticity 등의 장애가 있어 지침을 적용하기 어려웠습니다. 그 결과 초기에는 기립을 위해 두명의 도움이 필요했으며 보행은 불가능한 상태였습니다.
• 해결책:수많은 문제 해결 과정과 시행착오 끝에 Kate와 재활 팀은 Sharon이 집중적인 과제 지향적 훈련을 수행할 수 있는 방법을 찾아냈습니다. 핵심 전략으로 부분 연습이 아닌 전체 과업 연습을 의미 있는 일상 활동과 연결하여 motor planning 문제를 극복하고 스플린트를 사용해 서기와 걷기 연습 시 무릎을 펴도록 만들었습니다.
• 결과: Sharon은 뇌졸중 발생 후 6개월에서 12개월 사이에 샤론은 보조기구를 이용한 보행에서 독립 보행으로 그리고 시설 외부 보행까지 가능해지는 비약적인 발전을 이루었습니다. 그녀는 마침내 요양 시설을 퇴원하여 현재는 생활지원 주택(Supported accommodation)에서 홀로 생활하고 있습니다.

Rohit Raykar(1년차 물리치료사, 시드니 호주)는 근거를 통해 암 생존자의 운동에 대한 동기부여를 높인 사례를 소개합니다.

• 배경: 당시 Rohit은 실습생으로 60대 난소암 환자를 치료했는데 환자는 항암치료로 인해 심한 피로를 겪고 있었습니다.
• 실행 장벽: 환자는 암에 걸린 난소를 제거하기 위해 자궁 적출술을 받은 상태였고 Rohit은 수술 후 운동을 권장하기 위해 환자를 만났습니다. 하지만 환자는 피로감이 너무 심한 데다 과거 피곤할 때 운동을 했다가 오히려 좋지 않았던 경험 때문에 운동 프로그램 참여를 매우 꺼리고 있었습니다.
• 근거: Rohit는 운동이 암 환자에게 유익하다는 이야기를 듣고 체계적 고찰을 통해 직접 근거를 확인했습니다. 해당 논문은 운동이 체중 증가 억제, 인지 기능 장애 개선, 림프 부종 감소뿐만 아니라 암의 재발 및 이차암 발생 위험 감소 등 수많은 이점을 가지고 있음을 보여주었습니다.
• 해결책: Rohit는 근거를 환자에게 알려주고, 약간의 운동이라도 시작하는 것으로 충분하며 점진적 운동량을 늘릴 수 있음을 안내했습니다.
• 결과: 환자는 외래 운동 생리학자에게 보내져 점진적으로 활동량을 증가시킬 수 있었습니다.

Ashleigh(개인 클리닉 물리치료사, 투움바, 호주)는 뇌졸중 재활 가이드라인의 권고 사항을 바탕으로 기존 운동 프로그램을 수정하여 환자(Wendy)의 보행 능력 향상에 어떻게 도움을 주었는지 소개합니다. Wendy 또한 운동 프로그램 변경과 환자로서 치료에 대한 경험을 공유했습니다.

• 문맥: Wendy는 60대이며 5년 전에 뇌졸중을 겪었습니다. 수년간 재활 후 하루 1km를 걷는 수준이었으나, 뇌졸중 이전처럼 하루 5km를 다시 걷고 싶어했습니다.
• 문제: Ashleigh는 Wendy가 수년간의 재활 후 개선이 정체되었음을 발견했습니다. Wendy는 수중치료를 받고있었으며 task specific 운동이 아닌 1~3세트의 운동(예: 다리 들어올리기, 앉았다 일어서기)만 수행하고 있었습니다. Ashleigh는 Wendy의 프로그램에 대해 다르게 적용할 수 있는 방법이 있는지 확인하기 위해 근거를 탐색하기로 결정했습니다.
• 근거: 최신 근거기반 뇌졸중 재활 임상 치료 가이드라인은 고강도, 집중적, 과업 특화 연습을 권장합니다. Ashleigh는 이 가이드라인을 활용해 Wendy의 목표에 걸맞은 과제 중심적 운동으로 프로그램을 쉽게 수정할 수 있었습니다.
• 실행 장벽: Ashleigh는 Wendy가 수중 치료 대신 지상 훈련의 비중을 높여야 한다고 제안했습니다. 하지만 Wendy는 수중치료가 즐거웠고 그곳 사람들과 깊은 유대감을 형성한 상태였습니다. 따라서 Wendy가 하고 싶어하는 것과 목표 달성을 위해 해야 하는 것 사이에서 균형을 찾아야 했습니다.
• 해결책: Wendy는 수중치료를 계속 받으며 동시에 목표인 보행 향상과 관련된 지상 기반 고반복 운동(예: 보행 스윙 단계에서 다리를 빠르게 움직이는 400~600회 반복)도 병행하기로 합의했습니다.
• 결과: 몇 개월에 걸쳐 보행 속도가 0.8m/s에서 1.3m/s로 향상되었고 하루 보행 거리는 1km에서 2km로 증가했습니다.

이번 캠페인의 마지막 달에는 한 물리치료 팀이 서비스 전반에 걸쳐 근거기반 물리치료를 어떻게 도입하고 정착시켰는지 사례를 소개드립니다.

Nicole Stockill (물리치료사, 투움바 병원, 호주)은 근거기반 치료에 부합하도록 균형향상 클래스에 개선한 사례를 소개합니다.

• 배경: 호주 투움바 병원(Toowoomba Hospital)의 노인 및 성인 재활, 뇌졸중 팀에서 근무하는 물리치료사들은 낙상 예방을 위해 현재 최상의 근거를 검토했습니다.
• 근거: 체계적 문헌고찰에서 얻은 높은 품질 근거에 따르면, 주 3시간 이상 수행되는 고난이도 균형 운동은 낙상 위험을 39% 감소시키는 것으로 나타났습니다. 고난이도 균형 운동이란 상지의 지지를 제거하고, 지지 기반(BOS)을 줄이며, 무게 중심(COG)을 이동시키는 운동을 의미합니다.
• 문제: 물리치료사들은 자신들의 균형 클래스 프로그램이 이 근거에 부합하는지 평가하였습니다. 평가 결과 환자들의 운동 시간은 권고 사항인 주당 3시간 이상에 못 미치는 주당 2시간이었으며 수행한 전체 운동 반복 횟수 중 고난도 균형 운동이 차지하는 비중은 단 31%에 불과하다는 사실을 발견했습니다.
• 실행 장벽: 기존 클래스의 전면 개편이 필요했지만 근거를 실제로 적용하는 데 몇 가지 장벽이 있었습니다. 새 클래스를 계획하고 직원에게 클래스 구조와 근거를 교육할 시간, 소규모 장비 추가 및 고난이도 운동을 포함한 새로운 가정 운동 프로그램과 같은 추가 자원의 필요성, 물리치료사가 환자들이 한 시간 세션 내에 모든 새로운 운동을 수행할 수 있도록 하는 시간 관리 능력 등이 문제가 되었습니다.
• 해결책: 물리치료팀은 기존 프로그램을 서킷 트레이닝 형식으로 재구성하여 많은 장벽을 해결했습니다. 각 운동 구역마다 포스터로 된 안내문을 배치하여, 그룹 운동이 주는 동기부여는 유지하면서도 개인의 능력에 맞춘 개별화된 운동이 가능하도록 했습니다. 환자들은 목표 지향적 지침과 수행능력에 대한 피드백을 받아 운동에 대한 동기가 향상되었습니다. 그 결과로 인력 보강이나 자원, 비용의 추가 지출이 거의 없이 고난이도, 고강도 프로그램을 구축하였습니다.
• 결과: 수업 당 평균 반복 횟수는 101회에서 894회로 증가했으며, 운동 반복 횟수 중 고난이도 운동이 차지하는 비율은 31%에서 100%로 증가하였습니다. 이로 인해 실제 환자들의 균형 감각 지표가 향상되었습니다.

Maddie Jaeger (물리치료사, 투움바 병원, 호주)는 근거기반 치료를 균형 클래스 서비스에 도입하며 겪은 경험을 공유합니다. Maddie는 클래스의 주요 특징, 참여자들이 고난도 운동과 높은 훈련 강도에 어떻게 적응하고 대처했는지와 참여자들의 측정 지표 변화와 목표 달성 성과에 대해 자세히 설명합니다.

‘#PEDro EBP 장벽극복’(#PEDroTacklesBarriers to evidence-based physiotherapy’) 캠페인은 이것으로 마무리되었습니다. 근거기반 물리치료를 방해하는 장벽 극복을 위한 전략과 조언이 여러분께 도움이 되었기를 바랍니다.

PEDro는 이번 캠페인을 총괄하고 조정한 Joshua Zadro께 감사의 마음을 전합니다. 또한 캠페인에 힘을 보태주신 모든 기여자분들께 깊은 감사를 표합니다.

번역 작업 기여자:

포르투갈어: Mariana Nascimento Leite, Junior Vitorino Fandim

이탈리아어: Leonardo Pellicciari, Francesco Ferrarello, Michele Marelli, Matteo Paci, Paolo Pillastrini

프랑스어: Elodie Louvion, Magda Costa Castany, Céline Lesage, Matthieu Guémann et Guillaume Galliou

PEDro 교육 및 훈련 위원회, PEDro 제작 지원(Geraldine Wallbank, Courtney West, Anne Moseley)께도 감사를 표합니다.