A campanha #PEDroCombateBarreiras (#PEDroTacklesBarriers) para fisioterapia baseada em evidências aborda as quatro maiores barreiras para fisioterapia baseada em evidências:
1. Sobre a campanha
Bem-vindo à campanha #PEDroCombateBarreiras para fisioterapia baseada em evidência. A campanha o ajudará a enfrentar as quatro maiores barreiras à fisioterapia baseada em evidência.
Esta campanha foi inspirada por uma recente revisão sistemática conduzida por Matteo Paci e col. que investigaram as barreiras à fisioterapia baseada em evidências. A revisão incluiu 29 estudos relatando as opiniões de quase 10.000 fisioterapeutas. A falta de tempo foi a barreira mais frequentemente encontrada e foi relatada por 53% dos fisioterapeutas. Isto foi seguido por linguagem (36%), falta de acesso (34%), e falta de habilidades estatísticas (31%).
De maio de 2022 a abril de 2023, a campanha aprofundará cada uma das quatro maiores barreiras à fisioterapia baseada em evidência. Você ouvirá os fisioterapeutas que encontraram essas barreiras e desenvolveram estratégias para superá-las. Você também aprenderá mais sobre os métodos usados para conduzir, analisar, relatar e interpretar ensaios controlados aleatorizados, para ajudar você a enfrentar a barreira da falta de habilidades estatísticas.
A cada mês divulgaremos dicas sobre como enfrentar uma determinada barreira à fisioterapia baseada em evidência. Nós encorajamos fisioterapeutas de todo o mundo a trabalhar em colaboração para implementar as estratégias mais relevantes em sua prática.
A campanha será concluída com alguns exemplos reais de como fisioterapeutas superaram essas barreiras e usaram evidências para fazer mudanças positivas em sua prática e melhorar os resultados de seus pacientes.
#PEDroCombateBarreiras é apoiado pela Fisioterapia Mundial, Associação Australiana de Fisioterapia, Associação Italiana de Fisioterapeutas, Sociedade Francesa de Fisioterapia, e Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia.
Junte-se a nós na campanha #PEDroCombateBarreiras para fisioterapia baseada em evidência para ajudar a enfrentar as maiores barreiras à fisioterapia baseada em evidência. Você pode acompanhar a campanha na página web do PEDro, PEDro blog, Twitter or Facebook.
2. Tempo
Falta de tempo é a barreira mais comum para a fisioterapia baseada em evidência. Muitos fatores contribuem para isso, incluindo uma alta carga de trabalho, prioridades concorrentes, eficiência em todos os 5 passos da fisioterapia baseada em evidência (Perguntar, Adquirir, Calcular, Aplicar, Avaliar), falta de recursos, falta de confiança, e ser sobrecarregado pela quantidade de evidências e o processo de mudança de prática.
Dez clínicos compartilharam algumas estratégias que eles usam para combater a barreira de falta de tempo na campanha #PEDroTacklesBarriers para fisioterapia baseada em evidência.
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Nosipho Zumana Mtotoba Hospital Provincial de Mafikeng, África do Sul Nosipho enfatiza qualidade ao invés de quantidade. Ela diz que “todo mundo nessa vida não tem tempo, mas nós tentamos acomodar e fazer o que conseguimos dentro do tempo que nos é dado”. |
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Kate Scrivener Centro de Reabilitação Concêntrico, Austrália Um ponto-chave para combater a barreira de tempo sugerido por Kate é utilizar pesquisa sintetizada. Kate diz “diretrizes de prática clínica fornecem as evidências mais importantes para a prática clínica” e que “revisões sistemáticas tem potencial para ser forte o suficiente para mudar o que nós fazemos na prática clínica”. |
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Nicholas Draheim Soluções de movimento, Austrália Nick sugere fazer com que a evidência seja parte das suas reuniões de equipe por meio de “identificação de áreas que o time precisa para desenvolver conhecimentos e habilidades e tarefas da equipe para trazer pesquisas clínicas relevantes de alta qualidade para a reunião”. |
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Michele Marelli Universidade de Molise, Itália Michele dedica tempo para ler novos artigos. Ele diz que “especializar em alguns campos específicos da musculoesquelética” também o ajudou a combater a barreira do tempo. |
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Daniel Treacy Distrito de Saúde Local do Sudeste de Sydney, Austrália Daniel sugere um clube de leitura focado em uma prática ou questão além do período de tempo irá facilitar a implementação. Daniel enfatiza que “em adição a leitura de pesquisas relevantes, clube de leituras devem incluir planejar e testar como as novas práticas são implementadas no agitado horário de trabalho da clínica”. |
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Nehal Shah Bhopal Memorial Hospital and Resource Centre, Bhopal, India Ter uma rotina de leitura de artigos tem tornado Nehal mais eficiente. Toda manhã ela coloca um artigo na sua bolsa para que ela o tenha em mãos quando tiver um tempo livre. |
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Govinda Nepal Hospital Universitário de Katmandu, Nepal Como muitos fisioterapeutas, Govinda tem um longo trajeto para o trabalho. Ele usa esse tempo de viagem para ler pesquisas de alta qualidade. |
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Yvette Black Hospital Bloomfield, Orange Health Service, Austrália Um mentor disse uma vez a Yvette “não é que você não tenha tempo, você precisa reformular e arranjar tempo”. Ela sugere usar sua agenda para considerar evidências uma parte normal de sua rotina. |
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Sean Kaplan Fisioterapeuta visitante domiciliar, África do Sul Sean procura “saber o que você não sabe”. Você pode colaborar com colegas ou amigos para agir sobre isso usando evidências relevantes. |
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Laura Crowe-Owen Terapia para a Vida, Austrália Laura fornece algumas ótimas dicas para o uso estratégico das mídias sociais. As sugestões incluem “seguir pesquisadores que produzem artigos significativos, em vez da pessoa mais barulhenta da sala, e sempre ler os artigos”. |
Este mês, mais sete clínicos falaram sobre como eles enfrentam a barreira do tempo para a campanha #PEDroTacklesBarriers (#PEDroCombatendoBarreiras) para a fisioterapia baseada em evidências.
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John Tan Hospital Geral de Cingapura, Cingapura John recomenda encontrar colegas que o estimulem a ajudar a superar a barreira do tempo. Ele diz que “é importante permanecer curioso e comprometido e desenvolver o hábito de investigar”. |
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Fairuz Boujibar Hospital Universitário de Rouen, França Fairuz pensa que passar 30 minutos por dia pensando em evidências está ao alcance de muitos fisioterapeutas. Ela diz que “ter estudantes de fisioterapia em seu departamento é uma oportunidade para o aprendizado mútuo”. |
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Francesco Ferrarello Azienda Usl Toscana Centro, Itália Francesco sugere que “a leitura regular facilitará e aumentará a confiança”. Se você é novo na leitura de pesquisas, comece lendo um artigo relevante por mês. |
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Alison Hoens Universidade de British Columbia, Canadá Alison é uma desbravadora de conhecimentos em fisioterapia, uma posição parcialmente apoiada pela Associação de Fisioterapia da Colúmbia Britânica. Ela diz ” envolver-se em sua associação profissional a fim de acessar recursos e conhecer pessoas que estão realmente engajadas”. |
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Ruth Chua Hospital Geral de Cingapura, Cingapura Ruth nos lembra que a prática baseada em evidências ajudará a garantir que o tratamento seja eficaz e beneficiará seus pacientes. Ruth diz que ” inscrevendo-se em um programa de residência fornece muitas oportunidades para implementar a evidência na prática”. |
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Matt Jennings Distrito de Saúde Local do Sudoeste de Sydney, Austrália Matt fornece algumas orientações em nível de sistema para usar o tempo que você tem para fazer a diferença. Ele diz que “a cultura em torno do tempo é realmente importante, o que você prioriza e como você apóia as equipes para fornecer o melhor cuidado é fundamental”. |
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Harriet Shannon University College London, Reino Unido Harriet Shannon, acredita que o espírito de equipe é fundamental para disponibilizar tempo. Ela diz que “começa com uma decisão da equipe de que seremos os agentes de mudança que implementarão a prática baseada em evidências”. |
3. Idioma
O idioma é uma barreira importante para acessar e implementar a fisioterapia baseada em evidências em muitos países, sendo o inglês o idioma dominante usado para publicar e divulgar pesquisas e diretrizes baseadas em evidências.
Cinco fisioterapeutas e grupos compartilham como enfrentaram a barreira do idioma para a campanha #PEDroTacklesBarriers à fisioterapia baseada em evidências.
Tiê Parma Yamato, Brasil
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Tiê Parma Yamato é uma pesquisadora, natural do Brasil, onde o inglês é sua segunda língua. Tiê tem priorizado o aprendizado do inglês como estratégia para superar a barreira do idioma na prática baseada em evidências, já que a maioria das pesquisas é divulgada em inglês. Inicialmente, ela dependia muito de serviços de tradução (ou seja, google tradutor), fazia cursos de inglês e lia muito em inglês. Em seguida, ela viajou para o exterior (Austrália) para mergulhar ainda mais na língua inglesa. À medida que se tornou mais familiarizada com a linguagem, ela se envolveu com vocabulário e discussão mais complexos, o que lhe permitiu ter uma compreensão mais profunda da literatura e da prática baseada em evidências. |
Zbyszek Wroński, Polônia
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Recentemente, a PEDro foi traduzida para o polonês. Isso levou a um grande aumento nas pesquisas relacionadas a PEDro na Polônia e aumentou a acessibilidade da prática baseada em evidências entre os fisioterapeutas poloneses. A PEDro agora está sendo usada como uma ferramenta de ensino em cursos de fisioterapia na Polônia para ensinar e promover a prática baseada em evidências para os alunos. A acessibilidade à pesquisa melhorou com este recurso, porém o idioma continua sendo uma barreira, com a maioria dos artigos de pesquisa publicados em inglês. |
Cynthia Srikesavan, Índia
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Um pequeno grupo de fisioterapeutas falantes de tâmil do Tamil Nadu, no sul da Índia, administra um clube de leitura virtual mensal desde 2020. Uma estratégia que eles usam para superar a barreira do idioma é usar inglês e tâmil durante seus clubes de leitura. Por exemplo, eles introduzem a estrutura e os conceitos iniciais do artigo em tâmil, têm suas apresentações mais formais em inglês e terminam com discussões de grupo mais amplas em tâmil. Isso, entre outras estratégias, melhora o inglês e a compreensão da fisioterapia baseada em evidências. |
Anne-Kathrin Rausch, Alemanha
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Anne-Kathrin says Physioscience é uma plataforma que publica pesquisas no idioma alemão e é a publicação oficial da Sociedade Alemã de Ciências da Fisioterapia. Para tornar a pesquisa mais acessível, a Physioscience publica trabalhos em alemão e inglês. Em cada edição, a Physioscience publica três artigos ‘Lidos & Comentados’. Esses artigos são em alemão e incluem um resumo do trabalho publicado, seguido de uma avaliação crítica e comentário para discutir o tema no contexto da fisioterapia na Alemanha, Áustria e Suíça. |
Nynke Swart, Holanda
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Nynke Swart diz que KNGF (Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia) desenvolveu 16 diretrizes de práticas clínicas relevantes para a prática da fisioterapia na Holanda. Ao desenvolver diretrizes, eles se concentram principalmente nos estudos de holandês e inglês. As evidências, juntamente com outras considerações, são traduzidas em recomendações fáceis de usar para fisioterapeutas por um grupo de especialistas. A KNGF divulga suas diretrizes em holandês e inglês para aumentar a acessibilidade. |
4. Falta de acesso
Fisioterapia baseada em evidências não pode ser implementada se houver barreiras de acesso à pesquisa. Abaixo estão dois vídeos sobre estratégias para enfrentar a barreira da falta de acesso. O primeiro se concentra no acesso ao texto completo usando os links no PEDro. O segundo irá delinear estratégias que utilizam outros métodos não-PEDro.
O acesso a artigos de texto integral é crucial para todos os profissionais de saúde interessados em providenciar cuidados baseados em evidências. Artigos de texto completo são necessários para avaliar a qualidade e a aplicabilidade da pesquisa para uma questão clínica. Eles também são necessários para uma descrição detalhada da intervenção.
Quando uma pesquisa PEDro localiza um artigo de interesse, clicando no hiperlink de título, surge a página “Resultados Detalhados da Pesquisa”. Em 2022 estimamos recentemente a porcentagem de artigos no PEDro que têm acesso livre a texto completo através destes links. O acesso ao texto completo gratuito estava disponível para 60% (intervalo de confiança 95% de 53% a 67%) dos artigos amostrados. Isto é superior ao acesso gratuito a texto completo que estava disponível através do PubMed 47% (intervalo de confiança 95% de 40% a 54%).
Nós fornecemos até 5 links para o texto completo para cada artigo indexado na PEDro. O número de links irá depender se o artigo foi indexado na PubMed ou PubMed Central, se o artigo possuí um número DOI e se a revista possuí um site. Esses links podem ser para acesso gratuito ou você pode precisar de pagar para ter acesso ao artigo. Acesso ao texto completo gratuito é determinado pelos editores das revistas. Os links para o texto completo na PEDro são listados em ordem de probabilidade de acesso ao texto completo gratuito. Os links que estão no topo da lista são os mais prováveis de ter acesso ao texto completo gratuito do que os links que estão no final da lista.
Os links são:
1. PubMed Central
PubMed Central é um acervo de texto completo gratuito da literatura de periódicos biomédicos produzidos pelos Biblioteca Nacional de Medicina dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos. Em Janeiro de 2022 contém mais de 7,6 milhões de textos gratuitos completos que foram publicados em revistas que possuem um acordo com a PubMed Central para arquivar seu conteúdo. Ao clicar no link “PubMed Central” na página “Detailed Search Results” na PEDro, você será direcionado para o artigo na PubMed Central. Você provavelmente será capaz de ver o texto completo gratuito no seu site ou abrir o artigo em um formato PDF após clicar em um link.
2. DOI
Esse é um acrônimo para Identificador de objeto digital (Digital Object Identifier), uma sequência alfanumérica exclusiva atribuída pela Fundação Internacional DOI (International DOI Foundation) para identificar o conteúdo e fornecer um link persistente para sua localização na internet. Ao clicar no link do “DOI” na página “Detailed Search Results” na PEDro, você será direcionado diretamente para o artigo no site da revista. Nem todas as revistas permitirão que você acesse o texto completo gratuitamente. Nesses casos, você será solicitado a fazer login ou pagar para acessar o artigo. Caso uma assinatura seja necessária, você poderá acessar o artigo através da sua biblioteca fornecida pela sua universidade ou serviço de saúde.
3. PubMed
Produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos, PubMed é uma base de dados gratuita que contém mais de 34 milhões de citações e resumos de literatura biomédica. O link da “PubMed” na página “Detailed Search Results” na PEDro, levará você para a entrada do artigo na PubMed. Esta entrada na PubMed pode conter links para textos completos de outras fontes.
4. PDF locator
Alguns mecanismos de pesquisa na Internet são projetados para encontrar documentos PDF gratuitos. Na PEDro nós criamos um link usando o PDFSearchEngine.net (http://www.pdfsearchengine.net) para pesquisar por cópias em PDF do artigo. Ao clicar no link do “PDF locator” na página “Resultados detalhados da busca” na PEDro, você será direcionado aos resultados de busca gerados pelo PDFSearchEngine. Esses resultados são listados por relevância usando um algoritmo integrado. Você precisará examinar a lista de resultados de busca para ver se um link para o texto completo está disponível para o seu artigo de interesse. Sugerimos que você examine as duas primeiras páginas de resultados de pesquisa.
5. Publisher
A última opção para acessar ao texto completo é através do site da revista usando o hiperlink “publisher” na página “Resultados detalhados da busca” na PEDro. O acesso ao texto completo exigirá navegação adicional pelo site da revista para localizar a edição em que seu artigo de interesse foi publicado. Nem todas as revistas permitirão que você acesse o texto completo gratuitamente. Nesse caso, você pode ser solicitado a fazer o login ou pagar para acessar o artigo.
Saurab Sharma, Nepal
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Como fisioterapeuta, pesquisador e educador em Nepal, Saurab Sharma era freqüentemente confrontado com um “paywall” ou taxa para acessar artigos de pesquisa de texto completo. Saurab fornece algumas soluções inovadoras sobre como acessar artigos de texto integral livremente nos países em desenvolvimento onde os recursos são escassos. Por exemplo, arquivos digitais como o PubMed Central ou Hinari fornecem opções de busca de artigos em idiomas específicos e podem fornecer acesso gratuito a artigos de texto integral. Outros bons recursos para acessar gratuitamente artigos de texto integral são as revistas que publicam apenas artigos de ‘acesso aberto’, como Journal of Physiotherapy, PLoS e BMC. A Base de Dados de Evidências em Fisioterapia (PEDro) também fornece links para acessar artigos de texto integral, alguns dos quais estão disponíveis gratuitamente. Pesquisas publicadas em 2022 mostraram que o PEDro fornece acesso a 60% dos artigos amostrados da base de dados do PEDro, comparado ao PubMed que fornece acesso a 47% dos artigos de texto completo. Neste vídeo, Saurab explora esses recursos e outras estratégias para abordar a barreira do acesso. |
5. Falta de habilidades estatísticas
A falta de habilidades estatísticas é uma barreira comum para interpretar a evidência e implementar a fisioterapia baseada em evidência. Esse mês, três pesquisadores clínicos incluindo o Editor Científico do Journal of Physiotherapy, estão combatendo a barreira da falta de habilidades estatísticas discutindo os métodos usados para conduzir, analisar, reportar e interpretar ensaios clínicos controlados aleatorizados.
Este tópico será abordado entre outubro de 2022 a janeiro de 2023.
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Aidan Cashin fisiologista do exercício e pesquisador, University of New South Wales, Austrália Área de atuação: Eficácia comparativa de intervenções para pessoas com dor crônica |
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Kate Scrivener fisioterapeuta, educadora e pesquisadora, Macquarie University, Austrália Área de atuação: Intervenção e pesquisa em fisioterapia pós-AVC |
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Mark Elkins editor científico do Journal of Physiotherapy Área de atuação: terapias físicas e farmacológicas em doenças respiratórias e melhoria da compreensão e aplicação de pesquisas publicadas por clínicos |
Interpretando efeitos comparativos em ensaios clínicos
Ensaios clínicos controlados aleatorizados de alta-qualidade são uma grande fonte de evidência para apoiar as decisões clínicas sobre qual tratamento seria o melhor para os pacientes que você está trabalhando. Ao interpretar os resultados de um ensaio clínico, é importante considerar como os resultados são reportados e com o que o tratamento está sendo comparado.
Os resultados de um ensaio clínico são frequentemente mensurados e reportados como a mudança ‘intragrupo’ nos resultados ou como a diferença ‘entre grupo’ nos resultados. A distinção entre a comparação intragrupo e entre grupo é crítica ao interpretar os resultados do ensaio clínico. A diferença entre grupo representa o efeito de tratamento porque não inclui a história natural, regressão para média, e efeitos não específicos de outros tratamentos que são incluídos na mudança intragrupo.
O efeito de tratamento nos ensaios clínicos é sempre comparativo, o que significa que o benefício (ou dano) do tratamento é interpretado de forma relativa aos outros tratamentos do ensaio clínico. Esse é um problema importante porque a escolha do grupo comparador terá uma grande influência na interpretação do tamanho do efeito e se a comparação foi um teste justo do tratamento.
A escolha do grupo comparador ideal não é simples e é fortemente influenciada pela pergunta de pesquisa (abrangendo o espectro da eficácia para a pesquisa de eficácia). Por exemplo, cuidados baseados em diretrizes podem ser um comparador adequado se os pesquisadores estiverem interessados em investigar se o tratamento foi melhor do que a prática atual.
A escolha do grupo comparador também é importante quando os ensaios são sintetizados em revisões sistemáticas. É importante que as meta-análises de revisões sistemáticas combinem ensaios clínicos com tratamentos semelhantes e ensaios clínicos que tenham grupos de comparação semelhantes.
Entendendo a importância do cegamento em ensaios clínicos
Existem inúmeras partes interessadas envolvidas em qualquer ensaio clínico. Estes incluem pacientes e participantes, terapeutas, pesquisadores, avaliadores de resultados e estatísticos. As partes interessadas são uma fonte de viés nos ensaios clínicos. Isso ocorre porque eles podem influenciar conscientemente ou inconscientemente procedimentos ou resultados com base em saber se um paciente foi alocado para o grupo de intervenção ou controle. Para minimizar esses vieses, um estudo pode “cegar” as partes interessadas para as quais os participantes do grupo são alocados. O cegamento é considerado bem-sucedido se as partes interessadas não forem capazes de distinguir entre os tratamentos aplicados aos grupos.
Três pessoas ou grupos importantes para serem cegados em ensaios clínicos são:
1. Paciente ou participante: onde o paciente não sabe se está recebendo a intervenção ou controle
2. Terapeuta: onde o terapeuta não sabe se está realizando a intervenção ou controle
3. Avaliador: onde o(s) avaliador(es) de resultado(s) desconhecem se o participante que está sendo avaliado recebeu a intervenção ou controle
Na maioria dos ensaios clínicos de fisioterapia, é muito difícil cegar os participantes e terapeutas. Por exemplo, se as intervenções forem físicas ou ativas (por exemplo, exercícios), os participantes saberão que estão recebendo a intervenção e os terapeutas saberão se a estão realizando. Em relação ao cegamento do avaliador, o cegamento é bem-sucedido se o avaliador não souber para qual grupo o paciente foi alocado e as medidas de resultado forem objetivas (por exemplo, amplitude de movimento passiva). No entanto, quando as medidas de resultado são relatadas pelo paciente ou autorreferidas (por exemplo, dor), o avaliador é considerado cego se o paciente estiver cego.
Os estudos frequentemente relatam a ocorrência de cegamento no título ou resumo usando termos como “single blinded” (“cegamento único) ou “double blinded” (“duplo-cego”). No entanto, há uso inconsistente desses termos. Por exemplo, um estudo “double blinded” (“duplo-cego”) pode ter cegado os terapeutas e avaliadores de resultados, enquanto outro pode ter cegado os pacientes e estatísticos. Os leitores devem investigar quais elementos de um ensaio clínico foram cegos e os autores devem evitar essa terminologia ambígua e declarar explicitamente quem foi cego.
Alguns ensaios clínicos tentam cegar os pacientes para seu grupo alocado, fornecendo intervenções de controle semelhantes às intervenções ativas. Para avaliar a semelhança percebida do controle e da intervenção ativa, alguns estudos relatam a ‘credibilidade do tratamento’, onde os pacientes são perguntados ‘O quão convencido você está de que recebeu uma terapia ativa?’. Credibilidade de tratamento semelhante entre as intervenções ativas e de controle geralmente indica cegamento bem-sucedido.
Muitas pessoas em um ensaio clínico podem ficar cegas. Embora o cegamento ajude a minimizar os vieses, muitas vezes é difícil cegar todas as pessoas. Os leitores precisam avaliar como a falta de cegamento pode influenciar a condução e o relato de um estudo.
Compreendendo a análise de intenção de tratar
Intenção de tratar é uma abordagem para analisar resultados em ensaios controlados randomizados. A intenção de tratar significa que todos os participantes que são randomizados são incluídos na análise estatística e analisados de acordo com o grupo que lhes foi originalmente atribuído, independentemente do tratamento (se houver) que receberam. Intenção de tratar é a abordagem recomendada para analisar dados de ensaios controlados randomizados.
Exemplo:
Em um hipotético ensaio ranzomizado, 100 participantes com dor lombar aguda foram randomizados para receber conselhos para permanecer ativo ou descansar na cama. O resultado primário foi dor na região lombar, avaliada na linha de base e às 4 semanas. As características demográficas e clínicas dos participantes (por exemplo, idade, sexo, escore de dor, duração da dor, etc.) foram semelhantes em ambos os grupos na linha de base.
Com 4 semanas, 10 participantes não puderam ser contatados (7 no grupo de descanso da cama) e, portanto, não tinham dados no acompanhamento. Outros 10 participantes não aderiram à intervenção a que foram inicialmente randomizados- 3 pacientes randomizados para aconselhamento de permanência ativa no grupo de descanso na cama e 7 participantes no grupo de descanso na cama permaneceram ativos.
Há um equívoco de que a melhor maneira de analisar os dados deste ensaio hipotético envolveria excluir participantes que não contribuíram para os dados no acompanhamento e aqueles que não aderiram à intervenção. Essa abordagem é errada, pois introduz parcialidade nos resultados do ensaio e não representa o que acontece na prática clínica diária.
Porque a intenção de tratar é importante para o ensaio?
Ambos os grupos no ensaio hipotético foram semelhantes em relação às principais características demográficas e clínicas. A exclusão de participantes que foram perdidos para acompanhamento pode criar desequilíbrio nestas características importantes, o que, por sua vez, enviesará os resultados do ensaio. Por exemplo, talvez os participantes que foram perdidos para acompanhamento tiveram dores mais severas e não viram nenhum benefício com os tratamentos recomendados e decidiram ignorar os pedidos de dados dos pesquisadores. Excluí-los da análise desequilibraria uma característica clínica chave (intensidade da dor), pois havia mais participantes com dores mais graves que se perderam para o acompanhamento no grupo de descanso na cama. Isto é susceptível de gerar efeitos de tratamento tendenciosos. A análise da intenção de tratar evita este problema, preservando os grupos originais.
Na prática clínica, é comum que os pacientes não façam o que os clínicos recomendam, ou seja, a adesão raramente é perfeita. A exclusão de participantes de ensaios que não aderiram às intervenções designadas (também conhecidas como “análise por protocolo”) cria um cenário artificial de aderência perfeita que não representa a prática clínica e introduz viés nos resultados, que normalmente são superestimados. Se a adesão aos tratamentos for fraca, as análises por intenção de tratamento podem subestimar a magnitude do efeito do tratamento que ocorrerá em pacientes que aderiram ao tratamento.
Compreendendo intervalos de confiança
Quão preciso é o efeito relatado de uma intervenção em um ensaio para meu paciente?
O objetivo dos estudos que comparam os efeitos dos tratamentos é dar aos leitores uma idéia do que aconteceria se um paciente recebesse um tratamento contra outro. O estudo faz isso produzindo uma “estimativa do efeito”. Para medidas contínuas, esta é a diferença entre os grupos; o resultado médio do grupo de intervenção menos o resultado médio do grupo de controle. Observe que não estamos falando aqui de valores de p, por uma série de razões, os valores p não são úteis para informar as decisões de tratamento.
É importante reconhecer que o efeito no estudo vem de uma amostra de estudo. Uma implicação disto é que o melhor que os pesquisadores podem fazer é fornecer uma estimativa do efeito em toda a população. Todas as estimativas são imprecisas, e importa o quão imprecisas elas possam ser. A ferramenta mais importante e útil que os pesquisadores têm para descrever a precisão de uma estimativa de efeito é o intervalo de confiança.
Os intervalos de confiança são muitas vezes mal interpretados. Eles não representam a faixa de efeitos que 95% dos pacientes irão experimentar, ou os maiores e menores efeitos que um paciente individual pode esperar.
A explicação técnica de um intervalo de confiança é bastante complicada, mas há uma maneira de interpretá-los que é suficientemente próxima para fins clínicos. O intervalo de confiança é a faixa de valores em que o efeito populacional mais provavelmente cai. Portanto, se um ensaio tem uma diferença média entre grupos de 2 pontos, com um intervalo de confiança de 1 a 3, então a melhor estimativa do efeito do tratamento é de 2 pontos, mas poderia ser em qualquer lugar de 1 ponto a 3 pontos.
Para um clínico, a faixa de efeitos plausíveis (valores dentro do intervalo de confiança) pode fazer parte da discussão com um paciente sobre as opções de tratamento para chegar a uma decisão compartilhada.
6. Juntando tudo
Os últimos dois meses da campanha mostrarão histórias de sucesso de como os fisioterapeutas superaram diferentes barreiras para garantir que os pacientes recebam cuidados baseados em evidências. Este mês cobrimos histórias de sucesso de uma perspectiva clínica individual nas áreas de reabilitação de acidente vascular encefálico (AVE) e oncologia.
Kate Scrivener (fisioterapeuta consultora em Sydney, Austrália) apresenta como a implementação de diretrizes de práticas clínicas para a reabilitação de AVE ajudou sua paciente (Sharon) a obter uma função significativa após um AVE.
- O contexto: Sharon foi uma sobrevivente de AVE por volta dos seus 40 anos, que inicialmente ficou muito incapacitada e teve alta para um asilo de idosos. Felizmente, a instalação tinha um centro de reabilitação no local.
- A evidência: Diretrizes de práticas clínicas baseadas em evidências sobre reabilitação de AVE recomendam prática de alta intensidade, intensiva e específica para tarefas.
- As barreiras: Sharon tinha várias deficiências, incluindo problemas de planejamento motor e espasticidade grave, o que tornava a implementação das recomendações das diretrizes muito desafiadoras. Como resultado, ela inicialmente precisou de duas pessoas para ficar de pé e não conseguia andar.
- A solução: com muita resolução de problemas e tentativa e erro, Kate e sua equipe encontraram uma maneira de garantir que Sharon realizasse uma prática intensiva e específica de tarefas. As principais estratégias incluíram o uso da prática de tarefas completas (versus uma parte da tarefa) vinculadas a atividades diárias significativas para superar o problema de planejamento motor e o uso de uma tala para garantir que o joelho permanecesse estendido durante a prática de pé e caminhada.
- Os resultados: Entre 6 e 12 meses após o AVE, Sharon passou de andar com auxílio para sem auxílio, e depois para andar fora da instalação. Ela finalmente deixou a casa de repouso e agora mora sozinha em uma casa de apoio.
Rohit Raykar (primeiro ano de formado em fisioterapia, Sydney, Austrália) apresenta como as evidências aumentaram a motivação de um sobrevivente de câncer para se exercitar.
- O contexto: Rohit era um estudante em estágio e estava tratando de uma mulher de 60 anos com câncer de ovário. Devido à quimioterapia, ela sofria de fadiga severa.
- As barreiras: a paciente fez uma histerectomia para remover os ovários afetados pelo câncer e Rohit a estava visitando para incentivá-la a se exercitar no pós-operatório. A paciente estava muito relutante em se envolver em um programa de exercícios devido à fadiga e experiências anteriores negativas de exercícios quando estava fatigada.
- A evidência: Rohit foi informado de que o exercício era benéfico para pessoas com câncer, mas queria ver a evidência por si mesmo. Usando suas habilidades de pesquisa e avaliação, ele encontrou uma revisão sistemática de alta qualidade sobre os efeitos do exercício para pessoas com câncer. A revisão mostrou que o exercício tem inúmeros benefícios, incluindo a redução do ganho de peso, disfunção cognitiva, linfedema e o risco de recidiva do câncer e cânceres secundários, apenas para citar alguns.
- A solução: Rohit comunicou essa evidência à paciente na sessão seguinte e ela ficou impressionada com os benefícios. Rohit garantiu a ela que qualquer quantidade de exercício era um bom ponto de partida e que ela poderia aumentar gradualmente com o tempo.
- Os resultados: Rohit encaminhou a paciente a um fisiologista de exercícios ambulatorial, onde ela conseguiu aumentar gradualmente seus níveis de atividade ao longo do tempo.
Asheigh (fisioterapeuta particular em Toowoomba, Austrália) apresenta como o uso de recomendações de diretrizes de práticas clínicas sobre reabilitação de AVE para modificar seu programa de exercícios ajudou sua paciente (Wendy) a melhorar sua caminhada após um AVE. Wendy também compartilhou sua perspectiva sobre as mudanças no programa de exercícios e sua melhora.
- O contexto: Wendy está na casa dos 60 anos e teve um AVE há 5 anos. Ela caminhava 1 km por dia após alguns anos de reabilitação, mas queria voltar aos 5 km como antes do AVE.
- O problema: Ashleigh notou que Wendy havia se estabilizado em suas melhoras após alguns anos de reabilitação. Wendy estava fazendo principalmente hidroterapia e fazendo apenas 1-3 séries de exercícios que não eram específicos da tarefa (por exemplo, extensões de perna, sentar e levantar). Ashleigh decidiu procurar evidências para ver se havia algo que ela pudesse fazer diferente.
- A evidência: A mais recente diretriz de prática clínica baseada em evidências sobre reabilitação de AVE recomenda alta intensidade, prática intensiva e de tarefas específicas. Ashleigh achou a diretriz fácil de usar para ajudar a adaptar o programa de Wendy para ter mais exercícios específicos de tarefas relevantes para seus objetivos.
- As barreiras: Ashleigh sugeriu que Wendy precisava fazer mais treinamento em terra em vez de hidroterapia. No entanto, Wendy gostava de hidroterapia e fez muitos amigos por lá. Havia a necessidade de encontrar um equilíbrio entre o que Wendy queria fazer e o que ela precisava fazer para atingir seus objetivos.
- A solução: Ficou combinado que Wendy continuaria a hidroterapia, mas também praticaria os exercícios de alta repetição em terra que eram específicos para seus objetivos de caminhar por mais tempo(por exemplo, 400-600 repetições de mover a perna mais rápido durante a fase de balanço da marcha).
- Os resultados: a velocidade de caminhada melhorou de 0,8 m/s para 1,3 m/s ao longo de alguns meses e a distância de caminhada melhorou de 1 km para 2 km por dia.
Nosso último mês apresenta como uma equipe de fisioterapia implementou a fisioterapia baseada em evidências em seus serviços.
Nicole Stockill (fisioterapeuta do Hospital Toowoomba, Austrália) apresenta as mudanças feitas em sessões de equilíbrio para alinhá-la com a prática baseada em evidências.
O contexto: Os fisioterapeutas que trabalham na equipe de reabilitação geriátrica e de serviços para adultos e acidente vascular cerebral no Hospital Toowoomba, Austrália, leram as melhores evidências disponíveis para a prevenção de quedas.
As evidências: Evidências de alta qualidade de uma revisão sistemática concluíram que exercícios de equilíbrio de alto desafio realizados 3 ou mais horas por semana reduzem o risco de quedas em 39%. Exercícios de equilíbrio de alto desafio são aqueles onde o suporte dos membros superiores é removido, a base de apoio é reduzida e o centro de gravidade se move.
O problema: Os fisioterapeutas decidiram avaliar suas sessões de equilíbrio para ver se ela estava alinhada com esta evidência. Eles encontraram pacientes que faziam 2 horas de exercício por semana em comparação com as 3 ou mais horas recomendadas e que apenas 31% das repetições de exercícios envolviam exercícios de equilíbrio de alto desafio.
As barreiras à implementação: A sessão precisava de uma revisão, mas havia algumas barreiras para a implementação das evidências. Entre estas estavam o tempo para planejar a novas sessões e educar o pessoal sobre a estrutura da sessão e as evidências, recursos adicionais, tais como pequenas adições de equipamentos e novos programas de exercícios em casa que incluíam exercícios de alto desafio, e gerenciamento do tempo para garantir que os fisioterapeutas pudessem fazer com que os pacientes passassem por todos os novos exercícios dentro de uma hora de sessão.
A solução: A equipe de fisioterapia enfrentou muitas das barreiras, reestruturando a sessão para um formato de sessão em circuito. As estações de exercícios com instruções em cartaz permitiram que os exercícios fossem adaptados às habilidades individuais, mantendo a motivação para o exercício adquirida através de um ambiente de grupo. Os pacientes receberam instruções orientadas por metas e feedback sobre seu desempenho que melhoraram sua motivação para o exercício. O resultado foi um grande desafio, um programa de grande volume que teve pouco ou nenhum impacto sobre os requisitos de pessoal, recursos e custos.
Os resultados: O número médio de repetições aumentou de 101 para 894 por sessão, e a porcentagem de repetições envolvendo exercícios de alto desafio aumentou de 31% para 100%. Isto resultou em uma melhoria nos desempenhos de equilíbrio, conforme avaliado pelos fisioterapeutas ao longo do tempo.
Maddie Jaeger (fisioterapeuta do Toowoomba Hospital, Austrália). Maddie compartilha sua experiência trabalhando em uma equipe de fisioterapia que implementou cuidados baseados em evidências em seu serviço de aulas de equilíbrio. Maddie descreve as características das sessões, como os participantes lidaram com os desafios e a intensidade da sessão, as mudanças nos resultados medidos dos participantes e o alcance de suas metas.
A campanha #PEDroTacklesBarriers para fisioterapia baseada em evidências já foi concluída. Esperamos que você tenha gostado das estratégias e dicas compartilhadas para ajudá-lo a superar as barreiras da fisioterapia baseada em evidências.
O PEDro agradece a Joshua Zadro pela coordenação desta campanha. Também gostaríamos de agradecer a todos os colaboradores da campanha, trabalho de tradução realizado pela Mariana Nascimento Leite, Junior Vitorino Fandim (português), Leonardo Pellicciari, Francesco Ferrarello, Michele Marelli, Matteo Paci, Paolo Pillastrini (italiano), Elodie Louvion, Magda Costa Castany, Céline Lesage, Matthieu Guémann et Guillaume Galliou (francês), o comitê de educação e treinamento do PEDro e o apoio à produção do PEDro de Geraldine Wallbank, Courtney West e Anne Moseley.
